临床药师参及一例华法林剂量调整药学实践

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1、临床药师参及一例华法林剂量调整药学实临床药师参与一例华法林剂量调整的药学实践华法林是目前临床应用最广泛的口服抗凝药之一，主要用

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3、于治疗下肢深静脉血栓、肺栓塞等血栓栓塞性疾病，预防心脏瓣膜置换及房颤引起的血栓，降低心肌梗死的复发率及梗死后血栓栓塞的再发口］。由于华法林与许多药物或食物同服时都会产生相互作用，影响其抗凝作用，且容易引发不良反应，因此对于发生缺血性脑卒中高风险的房颤患者，应给予合理的个体化抗凝治疗。1病例介绍患者,刘××，男，82岁，以“反复左下肢麻木不适1个月，加重2天”为主诉入院，“高血压”病史19年。约1月

4、前突发人事不省，左侧肢体无力，就诊我院诊断“急性脑梗死”，经阿托伐他汀钙抗动脉硬化、银杏达莫注射液改善循环及氨氯地平片、比索洛尔片、纟颉沙坦胶囊降压，华法林钠片2.25mgqd抗凝”，INR于1.1-1.2之间波动，血压控制于160-180/80-96mmHg,肌力恢复，反复左下肢麻木不适1个月。入院诊断：V.高血压2•心律失常阵发性心房颤动3•动脉硬化症4•脑梗死恢复期”。入院后第4天突发瘫软摔坐在地，持续约数秒钟，搀扶起后缓解，急查凝血全套：凝血酶原时间14.1秒，INR1.23,D■二聚体定量（INN）1.11mg/L，临床诊断TIA可能。第9

5、天，INR尚未达标,予调整华法林剂量3mgqd,继续监测INR。2讨论由于华法林的抗凝作用受多种因素影响，剂量的个体差异较大，即使同一个体在不同时间段其所需的剂量也可能不同。根据患者目前华法林的剂量及可能影响的因素，药师查阅了相关文献，给予临床相关药物的用药信息。2.1华法林的剂量患者伴有多发动脉硬化，医师对患者脑梗后的降压措施较缓和，由于血压波动，华法林的加量也较为保守。考虑患者的华法林剂量已达到亚洲人常规剂量，INR仍无法达标，药师建议做华法林的药物代谢基因组学测定，以辅助对药物剂量的调整。经检测，患者CYP2C9基因型5划酶活性高，属正常代谢型

6、，VKORC1基因型AA酶活型低，根据MiaoLY[3]预测模型测算值为1.7mg/d,大于患者所用剂量。由于华法林剂量的个体差异较大，药师建议可在监测INR同时谨慎增加华法林剂量，并继续从其他方面寻找影响华法林疗效的相关因素。2.2药物与华法林的相互作用虽然基因多态性能解释30%-60%的华法林个体差异[2]，但还需综合考虑患者疾病情况和合并用药等因素的影响。目前患者肝功、甲状腺功能正常，无发热，营养情况良好，基本可排除疾病相关的影响因素。因此，药师从药物入手，寻找患者用药中可能影响华法林疗效的药物。华法林由经CYP2C19和CYP1A2代谢的R■

7、构型和经CYP2C9代谢的S■构型组成消旋体，其中S■构型体的活性约为R构型体的2〜5倍，是华法林在体内的主要药理活性形式[3]。因此，凡是影响华法林代谢相关的CYP酶活性以及具有抗凝、抗血小板的药物，均可能影响华法林的抗凝作用或增加岀血风险。该病例患者需考虑与阿托伐他汀、银杏达莫等药物之间的相互作用。2.3食物与华法林的相互作用许多食物和营养品也会影响华法林的抗凝作用，富含维生素K的食物中包括绿叶蔬菜（如菠菜X花菜、甘蓝、胡萝卜、西红柿、蛋黄、猪肝、绿茶等。因此进行华法林治应尽量避免或限制食用富含维生素K的食物。

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11、曾有报道一口服华法林患者

12、服用蔬菜汁减肥，华法林剂量9mg/d时，INR控制在2.0-3.0,后自行停服蔬菜汁，INR不断上升将华法林减量至6mg/d后才使INR稳定在2.0〜3.0[4]o3结果1=1在调整华法林剂量为4mg后，患者调整饮食结构的同时积极随访监测INR值，出院后门诊复查INR逐渐达标。INR值达标后，药师教育患者不要特意地禁食或偏食某一种食物，尽量固定目前饮食结构，一旦改变容易影响华法林的疗效或增加出血风险。4结论药师通过该病例的分析讨论，认识到基因、药物及食物三者因素可共同造成华法林用药剂量的个体差异，当然可能还存在一部分的剂量差异无法被解释。因此，作为临

13、床药师有必要参与到临床华法林的治疗中，针对患者的病情和用药情况进行具体分析，在病历档案中纳入患者的基因型，联合考虑基因多态性及药物、食物因素的影响，以便能预测出针对不同个体的更准确的华法林抗凝剂量。同时加强对患者用药教育和随访，引导患者学会如何自我管理、配合治疗，为临床满意的药物疗效提供保证。