脑出血的研究进展

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1、脑出血的临床研究热点中国医学科学院北京天坛医院中国卒中培训中心——赵性泉内容提要一、ICH的临床研究二、影像学三、内科治疗四、外科治疗五、临床研究方法六、基础研究一、临床研究ICH的损伤原发性继发性血肿体积增大血压管理血肿周围缺血脑水肿脑室内积血及脑积水其他ICH的损伤——原发性损伤血肿扩大时间预测因子治疗主要发生在出血后几个小时内（在3h内有40％发生），24h后少见。最初血肿的体积早期临床表现形状的不规则肝病高血压高血脂酗酒低纤维蛋白血症抗纤维蛋白溶酶剂（如氨基已酸和氨甲环酸）无效合成的活性因子VII血栓事件轻度增加在4小时内应用rVIIa可以减少血肿的增大并显著改善临床结

2、局ICH的损伤——继发性损伤两种可能再出血主观逻辑推理，还未得到证实加重或引发脑缺血研究结果1、如果平均动脉压降到125mmHg以下，会改善预后3、一项前瞻性PET的研究发现小-中等量出血的高血压患者（MBP>120mmHg），在MBP降低15％－20％的范围内，血肿周围的CBF比较稳定4、另一项SPECT的研究发现血压降低20％以上，CBF就会降低这些资料提示适度的降低血压不会影响脑循环，仍然是安全有效的治疗方法。血压的管理血压血压2、快速且显著地降低血压（>60mmHg/24h）会使预后恶化ICH的损伤——继发性损伤血肿周围缺血“缺血半暗带”早在20世纪70年代就有学者认为

3、，ICH后由于组织内压升高，使周边组织受压引起缺血性损害。此后，有人提出“缺血半暗带”的概念。最近的几项PET和MRI的研究对半暗带的存在提出了质疑1、尽管PET和SPECT上可以看到CBF的明显降低，但对小-中等量的ICH患者发病6－20小时的研究发现，它与氧代谢产物的增加没有关系。2、在两项MRI的研究中血肿周围的低灌注并不明显，因此，在弥散加权MRI中出现信号增强的区域并不能归结于缺血，而更可能是因为“代谢抑制”。这种代谢抑制的性质和原因还不明确。研究结果这些资料提示：1、对于小到中等大小的出血，缺血可能不是6小时之后的重要问题。2、对于更早时期和大量ICH，有无半暗带存

4、在疑问。ICH的损伤——继发性损伤脑水肿研究1、46名患者中有9名因为水肿而在24小时内出现了神经功能的恶化。研究2、97名患者中，61％的患者出现了水肿加重，但没有一例有临床症状的恶化研究1、早期水肿的体积是预测12周功能预后的最有力的独立预后因素。★晚期血肿周围水肿的影响也并不清楚研究2、76例出现晚期水肿（9－21天）的患者中，只有3例出现神经功能恶化。★早期血肿周围的水肿体积的扩大主要在出血后的最初24－48小时，但其与神经功能恶化的关系仍不明确。★研究并不支持在这种情况下应用类固醇激素来改善水肿。ICH的损伤——继发性损伤脑室内积血及脑积水脑积水已被认为是导致神经功能

5、下降的重要原因和独立的危险因素。脑室出血的治疗方法包括：研究显示，脑室引流并向脑室中注入尿激酶/rt-PA，可明显降低脑室出血患者的死亡率。监测病情脑室引流手术清除脑室引流并输入溶栓药物ICH的损伤——继发性损伤其他癫痫发作发热早期癫痫的发生率：28%，7.5%，报道不一出血后癫痫与神经症状的恶化和中线结构的移位密切相关,并常提示预后不良。癫痫更多见于脑叶出血研究发现，对脑叶ICH的患者预防性的应用抗癫痫药物可以降低早期癫痫的发生率。目前对出血后癫痫的发生率、结局及抗惊厥药的作用仍知之甚少。对预后的影响还不明确二、影像学研究1、血肿的神经影像研究热点展望：病因学和血肿增大2、血

6、管的神经影像研究热点展望：血肿周围的灌注和灌注不足3、组织的神经影像研究热点展望：血肿周围损伤、水肿、反映和恢复4、新型造影剂5、动物模型6、神经影像和临床研究血肿的神经影像研究热点展望——病因学尽管急性期的治疗措施一般并不因ICH的原因不同而异，但不同原因的ICH的病理生理的不同（包括高血压的血管病理、脑淀粉样血管病[CAA]、动静脉畸形），其临床过程和治疗也可能不同。ICH的血管损伤通常手段不易被识别，特别是与高血压和CAA有关的微血管病变。现状血肿的神经影像研究热点展望——病因学展望随着影像检查仪器如MRI、MRA、CTA等分辨率的提高，可发现小血管病理变化，如高血压血管

7、的Charcot－Bouchard动脉瘤或CAA的微动脉瘤和血管破裂。对血管淀粉样成分(包括β－淀粉样肽)进行标记和成像,诊断CAA。梯度回波MRI显示的陈旧的微出血的分布。血肿的神经影像研究热点展望——病因学血肿的神经影像研究热点展望——病因学场强7T，矢状位，T2加权像，因血红蛋白的顺磁效应，使血管显影清楚。高分辨率和高场强MRI，可用于评估急性和慢性出血，因为铁的存在。高场强MRI，提高神经影像效果，特别是可发现微出血。MRI技术的提高可以更精确的测定出血和血代谢产物的时间，从而使我们