脑出血的研究进展

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1、脑出血的研究进展

2、第1[关键词]脑出血健康网讯:张苏明殷小平华中科技大学同济医学院临床神经医学研究中心、附属同济医院神经内科(430030)脑出血发病率、死亡率和致残率均较高，但目前为止尚无肯定、有效的治疗方法，同时对基础研究也远远地落后于脑缺血。近年来脑出血的研究又有新进展，结合国内及我中心近年来的工作对脑出血系列研究综述如下。一、脑出血的动物模型自20世纪60年代开始，就有脑出血动物模型，种类较多，运用的动物有狗、猫、猪、兔、猴、猿、狒狒及啮齿类等，常用的主要有四大类型，不同的类型均有各自的特点和应用范围。1.注入胶原酶

3、该方法是在立体定位下用微量注射泵向脑组织中注入VII型胶原酶溶液，引导脑出血。胶原酶是一种金属蛋白酶，能够分解细胞间基质和血管基底膜上的胶原蛋白，破坏血脑屏障。血管壁受损后引起渗血，血液逐渐集聚，约4h出血区融合成血肿。血肿的大小由胶原酶的量决定。1990年由Rosenberg等首先报道，注入0.5U凝血酶于200～300克SD大鼠的尾状核。1998年Clark等注入0.07U胶原酶于26～36g的雄性SmHg）缓慢（5min）注血以控制血肿大小一致。1996年endeloin内或24h均可看到灶周组织典型的乳酸双峰，以上结

4、果说明脑出血后灶周以血管源性水肿为主，但大量出血时同时存在细胞毒性水肿，这与国外的临床个例报道相吻合。3.血肿内释放出的血液成分，如凝血酶等是导致灶周水肿的主要原因血液凝固后可释放出大量凝血酶，通过病理、脑血流检测等方法证实，凝血酶可引起脑组织的破坏。我们用4.7T的MR动态观察了大鼠尾状核注射10U凝血酶对组织水肿、BBB破坏等的影响，发现凝血酶可引起大鼠BBB的广泛破坏和严重的血管源性脑水肿，引起中性白细胞的早期浸润。国外研究尚发现凝血酶特异性拮抗剂如水蛭素可阻断凝血酶对组织的损伤，相信不久的将来水蛭素将用于临床。三、灶

5、周损伤机制1.凝血酶是脑出血早期形成脑水肿的重要因素注入凝血酶可以诱发脑水肿的形成，运用凝血酶抑制剂又可以减轻脑水肿的发生。有动物实验将全血或加有凝血酶原复合物的血浆注入脑基底节可诱发脑水肿，同样的实验注入未凝血的血浆或血清则未能诱发水肿的形成。还有实验加入凝血酶拮抗剂水蛭素(hirudin)、a-NAPAP、肝素等可抑制脑水肿的形成。还有研究提示凝血酶的作用是双向的，低浓度的凝血酶通过凝血酶受体促进基因表达和神经元、神经胶质细胞的生长，从而拮抗外伤、低血糖、营养剥夺和氧化应激反应；高浓度的凝血酶会导致神经细胞的凋亡。2.在

6、脑出血中、晚期血红蛋白及其分解产物对脑水肿的形成起重要作用游离血红蛋白能够催化各种氧化反应和过氧化反应，而其分解产物氯化血红素和铁离子亦具有细胞毒性作用。Xi分别将全血、压积红细胞、溶解红细胞、血红蛋白和凝血酶注入鼠基底节，然后在不同时间点检测脑组织水分及盐离子的含量。结果溶解红细胞组在24h可产生明显的脑水肿；血红蛋白组可以模拟脑水肿的形成；凝血酶组在24～48h水肿达到高峰；压积红细胞组在3d后才有明显的脑水肿形成。3.灶周半暗带与再灌注损伤血肿周围脑组织因血肿的压迫，使局部微循环障碍，有研究提出灶周半暗带的假说，提示灶

7、周缺血性改变。Mayer以CT观察脑水肿和SPECT研究脑出血病人灶周rCBF，发现早期rCBF下降，72h的脑血流恢复正常，而水肿此时加重。我们以MRS观察猪脑叶出血的实验亦提示灶周的代谢障碍。四、脑出血微创治疗1.脑出血手术治疗的评价1.1手术治疗的临床对照研究脑出血的手术治疗价值目前尚无结论。Fernandes等对7宗临床对照研究进行Meta分析，发现仅Auer等报道的超声介导的内窥镜血肿清除术提示手术治疗降低脑叶出血和大于50ml的出血的死亡率，对小于50ml的血肿术后6个月功能恢复却不及药物治疗，丘脑和基底节出血结

8、果亦不及药物治疗组，且其样本偏小（n=17）、非盲法。样本最大180例研究，由于未行CT检查，无临床意义。Mario等对早期立体定向抽吸引流术的可行性进行了研究，结果提示3个月该方法的NIHSS评分不及药物治疗组，且其样本太小（n=20）不能从不同的血肿亚型作统计学分析。其余临床研究3宗提示开颅手术与药物治疗无明显差别，1宗提示开颅手术治疗不及药物治疗。总之，虽然美国及我国每年仍有大量的脑出血患者接受开颅血肿清除术，但并未证实其有效性。欧洲最新的一组多中心随机对照研究提示立体定向血肿抽吸引流术能有效地清除血肿、改善预后。国内

9、卫生部脑防办正在开展脑出血血肿抽吸引流治疗的随机对照研究，结果有待于今年总结。1.2抽吸引流治疗小创伤的手术方式有取代传统的开颅血肿清除术之势，却缺乏统一规范的处理原则。主要有如下六个系列：①以传统的开颅手术为基础施行的小骨窗血肿清除术，但创伤大，需手术室内进行，对脑叶出血较合适，对活动性