围手术期镇痛进展课件

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1、围手术期疼痛治疗进展AdvanceinManagementofPainduringPerioperative北京大学第三医院麻醉科张利萍1、疼痛的认知2、疼痛的类型和机制3、临床对策疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。是人类最常见的痛苦之一。疼痛是一种主观感觉。2002年国际疼痛协会“疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五大生命体征”。“疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病”任何手术都会产生疼痛!!!疼痛贯穿于患者手术的全程。手术与疼痛流行病学调查美国每年有2300万台手术，5

2、0％病人因用药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛RobertM.Perourka,MD.美国药学院年会，2000，洛杉矶544位患者：89%认为手术后将出现中度-重度疼痛，仅仅36%相信止疼药会解除疼痛CoganJ,IASP10thWorldCongressonPain术前患者关心的问题WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology1995;83:1090-1094.(Surveyof500U.S.adults)57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者

3、关心的问题%流行病学调查疼痛不仅在术后即刻，还可以持续76%和19%的患者分别在术后1周、3个月时仍然感觉疼痛其中：27%和3%的患者分别在这二个时间点感受到中度以上的疼痛CoganJ,IASP10thWorldCongressonPain术后慢性疼痛截肢开胸手术乳腺手术胆囊手术疝气手术慢性疼痛发生率30%-83%22%-67%31%-83%22%-60%(开放手术)6%-26%(腔镜手术)4%-37%Perkins,Kehlet.Anesthesiology2000.手术类型疼痛治疗不足的现象很普遍治疗不足原因：医患

4、双方均认为手术后出现中-重度疼痛是正常现象，仅少数人相信止痛药会解除疼痛疼痛治疗的现状疼痛的后果自主神经高血压心动过速出汗血管收缩炎症反应免疫系统自然杀伤细胞数减少代谢系统神经系统内分泌系统心理影响ClawsonDR.Bonica’sManagementofPain.2001.疼痛的代价医疗费用阿片类药物的副作用是导致住院时间延长的常见原因1失去收入和生产力下降生活质量日常生活能力下降情绪改变行动能力下降病死率及病残率增加OderdaGMetal.Inpress.1、疼痛的认知2、疼痛的类型、机制3、临床对策临床常见疼

5、痛急性疼痛-创伤、手术、分娩疼痛慢性疼痛-创伤修复后仍然反复发作的疼痛癌性疼痛-肿瘤生长刺激、侵犯神经引发的疼痛术后疼痛的起因reasonsofpost-operativepain手术切口处组织伤害性感受器受到激动肌肉损伤导致肌痉挛引起疼痛腹腔手术后肠道痉挛、胀气、兴奋肠壁牵张感受器引起疼痛其他因素：如运动、改变体位时、牵拉伤口时肌肉引起的疼痛术后疼痛机制Mechanisms外科手术可导致局部组织产生一系列致痛物质的释放，成为伤害性刺激，激活受伤害感受器，通过A-ð和C纤维传导致中枢。致痛物质作用于感觉受伤害感受器的过

6、程要持续到手术以后。疼痛信号传送至大脑疼痛激活外周神经系统组织损伤在脊索水平激活中枢神经系统体液信号IL-1IL-6?伤害性感受与疼痛形成过程5.感知定位疼痛&痛苦伤害性刺激外周敏化（peripheralsentilizotion）对周围神经产生敏化，降低痛感的阈值损伤组织细胞和炎性细胞Noxiousstimuli产生局部炎性反应产生神经源性炎性反应神经末梢释放化学介质细胞内释放致痛物质作用于高阈值感受器敏化后对平时不产生疼痛的刺激也会产生痛感伤害性知觉感受器中枢敏化（centralsentilization）严重的

7、伤害性刺激改变脊髓后角神经元的反应特点激活后角神经元神经元活性逐渐增加伤害性刺激对神经元的兴奋作用可使神经元对其它刺激的敏感性增加中枢敏化MyGod！术后疼痛机制Mechanisms1.手术伤口局部反应2.节段性自主神经反应3.中枢性自主神经反应4.皮质反应1.手术伤口局部反应Localresponses细胞改变释放致痛物质刺激/敏化伤害性感受器疼痛，触痛，痛觉过敏2.节段性自主神经反应Segmentalautonomic(reflex)responses皮肤－躯体躯体－躯体内脏－躯体Reflexresponses骨骼

8、肌张力胸壁顺应性皮肤－内脏躯体－内脏内脏－内脏Reflexresponses支气管收缩胃肠道膨胀梗阻恶心呕吐生殖泌尿道尿潴留3.中枢性自主神经反应suprasegmentalautonomic(reflex)responses神经内分泌神经交感紧张延髓中枢分解代谢的激素合成代谢的激素氮平衡CO+TPRBP/LVW