降压药物的使用策略附病例讨论

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1、降压药物的使用策略—附病例讨论河南省人民医院心内科刘洪智高血压与脑卒中危险性无论收缩压和舒张压，都在相当大的范围内与脑卒中的危险性有连续正相关关系。舒张压长期降低5mmHg,可使脑卒中的危险性减低35-40%。不存在这样一个舒张压的低限水平，低于这一水平时，脑卒中的危险性不再继续下降。随着年龄的增长，脑卒中发生率急剧升高。血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。Lancet2002,360:1903血压、年龄与脑卒中死亡率(100万人群资料分析)Strokemortality(floatingabsoluter

2、iskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualsysytolicbloodPressure(mmHg)UsualdiastolicbloodPressure(mmHg)2561286432168421708010011090Strokemortality(floatingabsoluteriskand95%CI)A:SystolicbloodpressureB:DiastolicbloodpressureAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Yea

3、rsAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years高血压与冠心病危险性血压水平也与主要冠心病事件的危险有连续正相关关系。这种相关的强度约为与中风相关强度的三分之二。未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。IHDmortality(floatingabsoluteriskand95%CI)2561286432168421120140160180UsualsysytolicbloodPressure(mmHg)UsualdiastolicbloodPressure(

4、mmHg)2561286432168421708010011090IHDmortality(floatingabsoluteriskand95%CI)A:SystolicbloodpressureB:DiastolicbloodpressureAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years40-49yearsAgeatrist:80-89Years70-79Yaes60-69years50-59Years40-49yearsLancet2002,360:1903血压、年龄与冠心病死亡率(1

5、00万人群资料分析)高血压与心力衰竭和肾脏疾病心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加6倍。舒张压每降低5mmHg,终末期肾脏疾病的危险性至少降低四分之一。降压治疗的益处平均下降脑卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭50%中国心血管疾病面临的问题CVD是总死亡的首要原因脑卒中死亡率显著高于冠心病死亡率高血压患病率高，但知晓率、治疗率及控制率相当低提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急高血压药物治疗的原则小剂量开始合理的联合用药固定小剂量复方制剂使用长效降压

6、药个体化治疗开始使用高血压药物的时间收缩压持续≥160mmHg或舒张压持续≥100mmHg者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140150mmHg或舒张压持续在9099mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15％者，也应开始降压药物的治疗。抗高血压初始药物的选择抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为

7、要达到目标血压多需要2种或2种以上降压药的联合用药从小剂量开始先从小剂量开始，以减少不良反应降压药的不良反应为剂量依赖性的当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。合理的联合用药Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、β受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至<140/90mmHg水平的比例约39%，降至<135/85mmHg的比例仅20%。HOT、UKPDS也证明要严格控制血压，

8、约70%的患者需联合使用二种及二种以上降压药。目标血压越低，联合用药的比例及药物种类越多。单药治疗控制率低，多数使用联合治疗“超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药