阿片类药物副作用的处理-附病例讨论

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1、阿片类药物副作用的处理—附病例讨论浙江大学附属邵逸夫医院肿瘤内科潘宏铭病史摘要患者，女，50岁。因“宫颈癌术后11月，腹痛呕吐1天”于2008-6-22入院。11月前出现左髋部钝痛，伴左下肢放射痛，术前出现左髋部疼痛（VAS3），不规则服用散利痛后可缓解；妇科检查示：宫颈病变；病理示：低分化鳞癌。2007-7-11行广泛性子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，术后无明显疼痛，术后放疗1次；2007-7-26、2007-8-24化疗2周期：DDP+5FU；2008-1复查CT示：左盆壁肿瘤复发；2008-1-29：髂内动脉灌注化疗；2008-3-14：肿瘤部位放

2、射粒子植入+腺病毒P53多点注射术；2008-5-22、2008-6-16化疗2周期：紫杉醇+奈达铂。疼痛治疗史（1）2008-2-14用药前VAS评分：6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片30mgq12h，用药后VAS评分：0；甲氧氯普胺片5mgtid，预防恶心呕吐；酚酞片2#qn，处理便秘。出现副反应为轻度嗜睡；无剂量末疼痛和爆发痛。2008-4-2用药前VAS评分：6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片60mgq12h，用药后VAS评分：0；辅助用药：对乙酰氨基酚片650mgq8h，舒乐安定1mgqn；甲氧氯普胺片5mgtid，预防恶心呕吐；酚酞片2#qn，处理便秘。出现副

3、反应为便秘，开塞露20ml，乳果糖口服液15mlbid处理后缓解；爆发痛情况：1次/天，盐酸吗啡针10mgsc。疼痛治疗史（2）2008-6-19用药前VAS评分：6；镇痛药：硫酸吗啡缓释片90mgq12h；用药后VAS评分：0；辅助用药：替普瑞酮1#tid，甲氧氯普胺片5mgtid，舒乐安定1mgqn；主要不良反应为便秘，服用通便药（胃复安、杜密克或酚酞片）后可缓解（评分0’），但2008-6-22出现腹痛、呕吐，腹部平片示：不全性肠梗阻，予禁食、TPN等对症支持治疗。2008-6-22用药前VAS评分：6；美施康定改为使用皮下吗啡镇痛：皮下吗啡10mg，

4、q4h,用药后VAS评分：4；调整皮下吗啡15mg，q4h，VAS评分：0；6-27用药前VAS评分：3；镇痛药：皮下吗啡20mg，q4h；用药后VAS评分：0；便秘处理：开塞露，灌肠等；2008-6-30用药前VAS评分：6；由于患者肠梗阻好转改回美施康定180mgq12h后，辅助用药：对乙酰氨基酚650mgq8h；疼痛控制平稳，便秘处理：开塞露，酚酞片，艾者思；无爆发痛。肿瘤患者引起便秘的因素肿瘤本身因素（转移、复发所致肠管阻塞、压迫；神经损伤等）肿瘤进展引起患者产生的焦虑、压抑、长期卧床、活动过少等相关治疗引起：放疗化疗：神经毒性药物（长春碱类、紫杉醇

5、类）其他药物：止吐（5-HT3受体拮抗剂）；抗惊厥、抗抑郁类药、阿片药物伴随基础疾病：如糖尿病饮食因素：含纤维素性粗糙食物摄人量不足，进食少本例患者引起便秘的因素：1、肿瘤的压迫2、局部治疗3、全身化疗（紫杉醇+奈达伯）4、5-HT3受体拮抗剂5、同时服用阿片类药物便秘的预防预防性措施预防性用药刺激性泻剂+大便软化剂（比如番泻叶，每天早晨2片；最多每天8-12片）当阿片类药物剂量增加时，同时增加缓泻剂的剂量增加液体摄入添加膳食纤维如果可以，适当锻炼身体本例患者使用酚酞片2#qn预防便秘的发生如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外梗阻治疗其他病因根据需要调整泻

6、药剂量，以保证每1-2天1次肠道非强制通便。考虑协同镇痛治疗以减少阿片类药物的用量本例患者持续出现便秘后加入开塞露20ml，乳果糖口服液15mlbid处理后缓解如果便秘持续存在重新评估便秘的原因和严重程度检查是否存在粪便嵌塞考虑增加其他药物，例如氢氧化镁，30-60mLqd；比沙可啶，2-3片口服qd，或每日1次直肠栓剂；乳果糖，30-60mLqd；山梨醇30mL，每2小时×3，然后prn，或柠檬酸镁，8盎司口服qd；聚乙烯乙二醇（1瓶盖/8盎司水口服bid）。磷酸钠溶液、盐水或自来水灌肠考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，10-20mg口服qid）考虑

7、通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量2008-6-19由于疼痛加重吗啡剂量从60mg/12h增加到90mg/12h—预防便秘药物的剂量应考虑增加由于患者2008-5-22、2008-6-16开始使用紫杉醇+奈达铂化疗2周期。2008-6-22出现不全性肠梗阻。在积极治疗不全肠梗阻的同时将吗啡由口服改为皮下不全肠梗阻情况下疼痛处理2008-6-22出现腹痛、呕吐，腹部平片示：不全性肠梗阻，予禁食、TPN等对症支持治疗。美施康定改为皮下吗啡镇痛：皮下吗啡10mg，q4h,用药后VAS评分：4；调整皮下吗啡15mg，q4h，VAS评分：0；6-2

8、7用药前VAS评分：3；镇痛药：皮下吗啡20mg，q