阿片类药物不良反应的处理

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1、阿片类药物不良反应的处理为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药制定合理的个体化治疗方案最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用防治不良反应与镇痛同样重要，镇痛治疗计划的重要内容之一阿片类镇痛药物不良反应的特点主要发生在用药初期而非阿片类镇痛药的不良反应常发生于长期持续用药过程中暂时性或可耐受便秘可长期持续存在阿片类镇痛药不良反应处理原则最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿片类药物的不良反应如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替有必要进行多系统

2、评估不良反应可能来自其他治疗或癌症本身阿片类镇痛药的常见不良反应恶心呕吐呼吸抑制瘙痒过度镇静谵妄眩晕运动和认知受损尿潴留便秘往往出现在用药初期，可持续整个用药过程出现恶心呕吐时尤其应注意是否合并便秘注意预防措施便秘的预防刺激性泻药±大便软化剂（如，番泻叶±多库酯钠，每日晨起2片；每天最多8~12片）。可考虑选择中医药预防便秘。阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体摄入维持足够膳食纤维摄入。适当参加锻炼便秘的治疗如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外梗阻治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，以保证每1~2天1

3、次肠道非强制通便考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量持续性便秘的处理（1）重新评估便秘的原因和严重程度检查是否存在肠梗阻或粪便嵌塞考虑增加其他药物，如氢氧化镁，30~60mL，qd；比沙可啶，2~3片，，po，qd，或每日1次直肠栓剂；乳果糖，30~60mL，po，qd；山梨醇，30mL，每2小时×3，然后按需口服；聚乙烯乙二醇口服，bid。持续性便秘的处理（2）磷酸钠溶液、生理盐水或肥皂水灌肠考虑使用胃肠动力药物如甲氧氯普胺，10~20mg，po，qid如果晚期患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗效不佳，考虑：甲基纳曲酮

4、0.15mg/kg，ih，最多qd考虑神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能降低阿片类药物剂量恶心发生率约为30%一般发生在用药初期，大多在4-7天缓解注意排除引起呕吐的其他原因便秘脑转移放疗、化疗高钙血症对于既往使用阿片类药物出现恶心的患者，强烈推荐预防性使用止吐药物恶心的治疗（1）评估恶心的其他原因（例如，便秘、CNS病变、化疗、放疗、高钙血症等）考虑使用：氯丙嗪，10mg，po，q6h按需给药；硫乙哌丙嗪，10mg，po，q6h每6小时按需给药；氟哌啶醇，0.5~1.0mg，po，q6h-q8h；甲氧氯普胺，10~20mg，

5、po，q6h按需给药可考虑地塞米松恶心的治疗（2）可加用5-羟色胺拮抗剂，可引起便秘，谨慎使用格拉司琼，2mg，po，qd，昂丹司琼，8mg，po，tid，多拉司琼100~200mg，po，帕洛诺司琼300ug/kg，ivdrip如果按需给药方案时恶心无好转，则应按时给止吐药，1周后改为按需给药恶心的治疗（3）如果恶心持续1周以上重新评估恶心的原因和严重程度考虑阿片类药物更替如果采取上述措施后，恶心仍然存在重新评估恶心的原因和严重程度考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术，尽可能减少阿片类药物剂量瘙痒发生率低于1%皮脂腺萎缩者，

6、老年患者，皮肤干燥，黄疸，糖尿病患者容易发生瘙痒的预防皮肤护理、润肤霜、凡士林避免刺激、搔抓贴身衣物选棉织，松软瘙痒的治疗（1）评估瘙痒的其他原因考虑使用抗组胺药物苯海拉明，25~50mg，iv或po，q6h，异丙嗪，2.5~25mg，po，q6h。瘙痒的治疗（2）如果瘙痒持续存在症状无法控制，考虑更换为另一种阿片类药物考虑在镇痛方案中增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡0.5~1mg，按需每6小时静脉给药考虑持续滴注纳洛酮每小时0.25μg/kg，最大可调整至每小时1μg/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果谵妄评估谵妄的其

7、他原因（如，高钙血症、CNS病变、肿瘤转移、其他药物作用等）考虑更换阿片类药物考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量考虑使用氟哌啶醇0.5~2mg，po，q4-6h，奥氮平2.5~5mg，口服或舌下含服，q6-8h；利培酮0.25~0.5mg，qd-bid运动和认知受损稳定剂量的阿片类药物（＞2周）不太可能对精神运动和认知功能产生影响，但是在镇痛和滴定过程中应监测这些功能。呼吸抑制疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸等不良反应的天然拮抗剂。当用药剂量不当，尤其是合并肾功能不全时，可能出现呼吸抑制呼吸抑制临床表

8、现呼吸次数减少(<8次／分)和／或潮气量减少、潮式呼吸紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷有时可出现心动过缓和低血压严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡呼吸抑制的处理建立通畅呼吸道，辅助或控制通气；阿片拮抗剂：纳洛酮0.4mg加入10mlNS中，缓慢iv，必要时每2分钟