创伤性休克凝血病的治疗 20151029

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1、创伤性休克凝血障碍治疗进展山东省中医院ICU内容一、严重创伤失血性休克的定义创伤性大出血指24小时出血量大于或等于1个血容量(bloodvolumes)或3小时出血量大于或等于0.5个血容量。2007:严重创伤出血的处——欧洲指南失血性休克分级：Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；Ⅱ级：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%；Ⅲ级：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%；Ⅳ级：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。引言容量复苏——救治重点；2008年美国指南——早期大量等渗晶体液；胶体液VS晶体液？？近

2、年研究发现——积极容量复苏→死亡率→凝血功能障碍or难以控制的出血。对创伤性凝血障碍（TIC）的认识创伤患者早期凝血障碍的发生率为25％～30％,甚至高达60%；合并颅脑损伤者发病率更高，且与创伤或低血压程度相关；凝血功能障碍是创伤性休克（Traumaticshock，TS）早期体内的必然反应―→休克恶化；凝血障碍原因及机制不够详尽——多因素有关。FloccardB，Injury，2012，43(1)：26—32．对休克及凝血认识的改变创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的防治存在的问题及展望小结内

3、容休克导致凝血障碍的机制出血消耗——PLT、Fib、其他凝血因子；血液稀释；体温降低酸中毒低钙血症；贫血或纤溶亢进………中华危重症医学杂志(电子版).2012.(03)休克导致凝血障碍的机制体温降低体温（T）每降低1℃凝血因子活性（FC）下降10％，当T<33℃,FC降低>50%;T<34℃时PLT功能显著下降。酸中毒——PH≤7.0时，FC降低50-59%；低体温与酸中毒——协同凝血抑制作用；“出血—凝血障碍—出血”恶性循环。但却仍难以解释部分患者在创伤性休休克早期即出现凝血障碍！Injury.2014.45(5):910-5.休克导致凝血障碍的机制

4、创伤性休克并发的炎症反应内皮功能受损蛋白C（PC）受体表达↑↑血浆PCAPC快速抗凝及纤维蛋白溶解AnnLabMed.2013January;33(1):8-13.对休克及凝血认识的改变创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的防治存在的问题及展望小结内容诊断标准一般标准：PT、APTT和INR>1.5倍标准值；PT和APTT可作为创伤死亡风险的独立预测因子；局限性：耗时长，难以反映复杂临床状态下的凝血情况，难以早期对创伤性凝血障碍作确定性诊断；有无早期（创伤<6h）监测指标或方法？诊断标准早期诊断指标

5、：血栓弹力图（TEG）旋转式血栓弹力计（ROTEM）凝血与血小板分析仪（Sonoclot）AnesthAnalg.2008.106(5):1366-75.诊断标准ROTEM检测全血粘度，当5min时血块幅度＜36mm，并有凝血时间和血块形成时间延长，可作出急性创伤性凝血障碍的诊断TEG和ROTEM是可以定量分析Fib水平、PLT功能、纤维蛋白溶解强度及凝血酶生成速度AnesthAnalg.2008.106(5):1366-75.对休克及凝血认识的改变创伤性休克凝血障碍的机制创伤性休克凝血障碍的诊断创伤性休克凝血障碍的预防创伤性休克凝血障碍的防治存在的问

6、题及展望小结内容如何预防损伤控制性复苏（DCR）低血压性复苏（Hypotensiveresuscitation）输液限制性复苏（Fluidrestrictionresuscitation）止血性复苏（Haemostaticresuscitation）大量输血协议（MassiveTransfusionProtocols，MTP）如何预防——血压控制组织灌注出血传统的创伤性休克复苏方法与风险传统的创伤性休克复苏方法：(1)发现休克患者后，立即开通至少2个大的液体复苏通道；(2)大容量快速输液，目标是使血压恢复到正常水平(收缩压>100mmHg)；(3)持续

7、复苏，一直出血得到有效控制；(4)在休克初步纠正后，再转运或进行其他处理(包括手术)。但在出血未被控制的情况下，经典复苏可以引发下述问题，并增加预后风险：(1)较高的血压加剧出血；(2)较高的血压冲开已形成的血栓；(3)高容量使血液稀释，降低氧输送和凝血物质，进一步加剧缺氧和凝血障碍；(4)高容量导致低温，并与酸中毒、凝血病构成“死亡三角”。如何预防——血压控制MAP：60？90？（mmHg）动物实验：45or50mmHg生存率明显降低；>80mmHg出血量明显增加；60与70mmHg无明显差异。60mmHg可考虑作为低血压复苏的目标血压。欧洲复苏指南

8、：无颅脑创伤患者，SAP80-100mmHg，达标后根据容量及组织灌注情况调整。JCritCa