抑郁和适应障碍的诊断与治疗_病例课件

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1、抑郁和适应障碍的诊断与治疗----病例北京大学人民医院心脏中心陈琦玲1一般情况患者男性，54岁已婚汉族主诉：“反复头晕2年，加重1月”收住入院。病例一病情简介3患者于2年前体检时发现血压升高，坚持治疗，血压维持在120/80mmHg。1月前，晚上睡觉后突然惊醒，发现眼睛看不见，头胀，血往头上涌、胸闷、透不过气的感觉，惊恐害怕，就诊海淀医院，当时测血压为200/120mmhg,在急诊给予降压治疗后回家，仍有头胀，血往头上涌、胸闷、心悸、出汗、颤抖、手足发麻、濒死感、恐惧而白天再次就诊于北京医院，在急诊观察一周后血压平稳回

2、家口服络活喜2.5mgqd倍他乐克12.5mgqd,罗拉0.5mgqn米氮平0.5片qd赛洛特15mg（0.5片）qd入院当天凌晨症状再发，血压为180/110mmhg，即收入院病情简介T36.8℃,P76次/分，R18次/分、Bp126/80mmHg体重80kg，神清、查体合作，心肺（-）心电图：窦性心律，电轴左偏，T波双向、低平血常规：WBC3.99×109/L，Hb129g/L，PLT187×109/L尿常规：阴性生化：甘油三酯0.87mmol/L，TC3.1mmol/LHDL1.04mmol/L，LDL1.82

3、mmol/LDIC全项、电解质、甲状腺功能、儿茶酚胺、RAAS大致正常UCG：左室舒张功能减低入院查体辅助检查1：肾动脉狭窄---排除2:原发性醛固酮增多症-排除3:慢性肾脏疾病—排除4：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症—排除5：嗜铬细胞瘤?惊恐发作？排除继发性高血压病情特点1、中年男性，工作压力大、家人关心少2、发作性症状明显3、各种检查未发现异常4、规律降压治疗效果差心血管病？还是心病？二者兼有？7医生的困惑在心内科，每日都会遇到不少这类患者：他们有明显的各种各样躯体不适症状做相应检查，却找不到与症状相符的器质性疾病其症状

4、与疾病严重程度毫不相称治疗效果欠佳8进一步治疗PHQ2筛查6分PHQ9筛查21分考虑焦虑抑郁状态，赛乐特0.5片2片/d罗拉0.5片qn1片BID3周后血压正常症状缓解92020年中国疾病总负担排行榜(%)第五位第四位第三位第二位第一位精神障碍/自杀摘自世界卫生组织1996年版《全球疾病负担》双心医疗模式提出的背景10传统的生物医学模式高血压--医生治疗手段仅限于生活方式的改变药物治疗+器械治疗11什么是健康？身体上、心理上和社会上的完满状态(wellbeing)，而不是没有疾病和虚弱现象。”明确地提出了健康应包括三个

5、方面的含义，即机体完整、心理平衡、社会行为正常。躯体健康+心理健康什么是医学?医学研究的对象是人，人具有两重性，既有生物学属性，更有社会学属性。因此，医学不单是自然科学或单纯的社会科学，而是这两大门类相结合的一门科学，只有二者结合才能认识人的本质12几点提示双心医学的概念双心患者的识别双心医学的治疗模式14——“双心医学”的概念15心身疾病：是由于患者对自身的认识发生了改变，导致心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化，从而出现心身转换，发生疾病身心疾病：是因为人的机体发生了生理改变而引发了个体心理、行为上的变化，

6、如老年性痴呆、经前精神紧张、更年期综合征等。“双心医学”是心身医学和身心医学的一个重要的分支学科又称为精神心脏病学（Psycho-Cardiology）或行为心脏病学。是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。16心血管疾病的特殊性重复检查无器质性心脏病证据普通心脏病但精神压力很重有创检查和手术后并发精神心理障碍病史长预后差的心血管疾病高端治疗多费用高17双心医疗模式提出的背景心血管疾病与抑郁障碍共病率高18心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果刘梅颜.双心医学.2008;37-45.薛小临.双心医学.2008;121-125.马

7、文林,胡大一.双心医学.2008;94-100.心血管疾病与焦虑障碍共病率高19心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果..心血管疾病与心理疾患的相关性共通的发病机制二者之间可能存在共通的病理生理学机制，有相同的神经生化、内分泌和神经解剖的改变。共同路径为下丘脑-垂体-肾上腺皮质即HPA轴兴奋性增加，交感神经和肾上腺的过度兴奋。心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质分泌增加，心肌电活动的不稳定和心肌缺血的加重。共通的发病机制心血管疾病发生后影响神经递质分布加剧心理压力导致恶性循环致命性心律失常。在不正常的心理压力下，中枢神经系

8、统会明显降低心室易损期的阈值，使之易于发生致命性心律失常。心理因素引起EH的发病机制抑郁焦虑导致冠心病死亡率增加的机制血小板凝集功能增强心率变异性降低，心脏植物神经张力改变对医嘱的依从性降低，拒绝改变生活方式Nair,1999;Nemeroff,1993Laghrissi-ThodeF,etal.BiolPsychiatry199