异位妊娠新进展杨华光

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1、异位妊娠新进展第四军医大学唐都医院妇产科杨华光间质部壶腹部伞部峡部子宫腔输卵管卵巢阴道宫颈子宫内膜精子通过阴道、子宫进入输卵管。在这里遇到卵细胞。精子与卵细胞相结合形成受精卵。受精卵进行细胞分裂并植入子宫内膜，继续发育。受精部位子宫内膜胚胎发育输卵管概述正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜，受精卵着床于子宫体腔以外，称异位妊娠。它是妇科最常见的急腹症，也是早孕期孕妇死亡的主要原因之一。异位妊娠=宫外孕＋宫颈妊娠＋子宫残角妊娠概述其发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫等，但最常见部位为输卵管，占95%以上

2、。发生率近年有上升趋势。由于异位妊娠症状体征变化多端，故有“异位妊娠最容易诊断、异位妊娠最不容易诊断”之说。输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠以壶腹部最常见(55%～60%)，其次是峡部(20%～25%)和伞部(17%)，间质部少见(2%～4%)。病因学慢性输卵管炎：包括粘膜炎和输卵管周围炎（淋球菌、支原体、衣原体感染导致输卵管炎诱发异位妊娠应引起临床重视）；盆腔手术史，尤其是输卵管手术史：包括输卵管电凝术、术、绝育术等，其它盆腔手术如卵巢肿瘤手术、剖宫产术也可以增加异位妊娠的危险性；不良妊娠

3、史：尤其是有过异位妊娠史，再次发生异位妊娠的机率明显增加；输卵管妊娠胚胎本身的缺陷：异位妊娠中有许多胚胎畸形、染色体畸形；输卵管发育不良或先天性畸形或功能异常：屈曲、细薄、肌纤维发育差、内膜纤毛缺乏、先天性憩室等；受精卵游走：进入对侧输卵管。内游走：经宫腔；外游走：经腹腔。辅助生育技术；其它：如内分泌精神因素、吸烟等，肿瘤压迫等。病因学输卵管妊娠病理输卵管妊娠输卵管变化：因输卵管管壁薄、蜕膜反应差不能给孕卵提供足够的营养，滋养叶细胞浸润输卵管管壁肌层（易误诊为绒癌）；子宫的变化：子宫肌层及内膜出现宫内孕时相应的变化（蜕膜反

4、应），但蜕膜易脱落而致阴道流血。A—S反应并非输卵管妊娠时所特有。当胚胎死亡或子宫内膜又可恢复正常月经周期变化；输卵管妊娠流产：分为完全流产和不完全流产；输卵管妊娠破裂：尤其是狭窄部和间质部妊娠易发生破裂；子宫后血肿；继发性腹腔妊娠；间质部妊娠多为输卵管妊娠破裂，少数可破裂入子宫腔以宫内流产而结束；陈旧性宫外孕：流产或破裂后，出血停止，病情稳定，胚胎死亡或吸收，血肿机化变硬并与周围组织粘连。转归输卵管妊娠与妊娠有关的表现与异位有关的表现与破裂或流产有关的表现其它表现表现输卵管妊娠停经：典型病例有6～8周的停经史，注意阴道不

5、规则流血与末次月经的区别；宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。与妊娠有关的表现输卵管妊娠盆腔肿块未破裂的妊娠块：宫旁，2～3cm大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差；破裂或流产后形成的血凝块：宫旁，2～3cm大小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差与异位有关的表现输卵管妊娠腹痛：常常是就诊的主要症状，常先于阴道流血症状，可表现为一侧突发性撕裂样疼痛，也可表现为下腹部隐痛或酸胀痛，也可表现为全腹痛，甚至伴有肩胛部放射性疼痛、肛门坠痛等；阴道不规则流血：胚胎死亡后常有阴道不规则流血，量少于月经量，可伴有脱模管型或脱模碎片排除

6、；晕厥或休克；急腹症表现：压痛、反跳痛，移动性浊音，腹穿或后穹窿穿刺阳性与破裂或流产有关的表现输卵管妊娠可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排尿不畅等。是误诊的重要原因其他表现输卵管妊娠异位妊娠如发生流产或破裂则诊断容易，但对未发生流产或破裂者，或者症状体征不典型者，则诊断较为难。诊断输卵管妊娠正常妊娠时，倍增时间为1.7天，孕10周达高峰，妊娠中晚期仅为高峰的10%；β—hCG特异性强，尿妊娠试验假阳性或假阴性率高。血β—hCG水平明显偏低，倍增时间为3～8天；血β—hCG上升不正常，动态观察变

7、化对异位妊娠诊断有价值。β—hCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。hCG测定临床意义输卵管妊娠对异位妊娠的诊断有较大价值，尤其是阴道超声其准确率高达94%左右，凡血β—hCG阳性，超声检查宫内妊娠证据不足者，均需用各种方法寻找异位妊娠的证据。超声诊断输卵管妊娠宫内未见胚囊，只见增厚的子宫内膜；宫旁见边界不清回声不均的混合性包块（血凝块）；盆腔可能有积液；20%左右病例在宫旁可见妊娠囊暗区，甚至可见胎芽及胎心搏动。异位妊娠典型声像特点输卵管妊娠hCG（＋），子宫空虚，附件肿块或∕和盆腔游离液体，95％为异位妊娠；hCG（＋），

8、子宫空虚，附件无肿块或盆腔无游离液体63%为异位妊娠；hCG达6000～6500mIU∕ml时，未见宫内妊娠囊者，异位妊娠可能性大。结合hCG更有助于诊断输卵管妊娠正常妊娠33～35天可见宫内妊娠囊，经阴道则30～33天可见；10%～20%异位妊娠患者有假妊娠囊表现：位于宫腔正中，形态似宫腔，环周边回声