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食源性突发公共卫生事件个案现场调查表

食源性突发公共卫生事件个案现场调查表

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时间：2018-09-23

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1、食源性突发公共卫生事件个案现场调查表事件发生地点：编号：一、基本情况姓名：性别：年龄：民族：职业：家庭住址：家庭电话：单位地址：单位电话：特殊的饮食习惯或其他有关的资料：二、临床表现中毒胃肠道一般感染局部感染神经疾病□恶心□呕吐□贫血□肿胀□发绀□脱水□唾液过多□面部潮红□足/腕下垂□金属味□面色苍白□虚脱□脱皮□肥皂/咸味□口渴□指甲白带□其他(具体)□腹痛□腹泻□稀便□水样便□浓血便□粘液便次/天□寒战□便秘□发热体温℃□里急后重□其他(具体)□咳嗽□浮肿□头痛□黄疸□食欲减退□不适□肌肉痛□出汗□颈部关节僵硬□淋巴结肿胀□乏力□尿量减少□背部/肾区疼痛□耳□眼□痒□口

2、□皮疹□皮肤破损描述：□视力模糊□昏迷□谵妄□言语困难□吞咽困难□呼吸困难□晕眩□复视□眼睑下垂□麻木□瘫痪□针刺感瞳孔□扩大□固定□收缩□其他症状具体说明发病时间：年月日时潜伏期：病程：后遗症：死亡：□是□否三、治疗情况治疗单位：主治医生：地址：电话：电话：药物治疗药量日期四、临床及实验室检验结果标本类型标本采集时间1.2.3.标本编号实验室检验结果病例□确认□可疑五、膳食调查□疾病□健康进食情况当天（月日）昨天（月日）前天（月日）早餐午餐晚餐其他早餐午餐晚餐其他早餐午餐晚餐其他食物名称及数量场所可疑食物摄入情况名称进食时间（月/日/时）来源就餐场所六、食物史日期共同参与

3、人生病地址电话发病前与已知病例的接触(姓名)：地址：电话：家庭续发病例(姓名)：发病时间：七、其他调查地点：调查对象签字：调查人签字：调查日期：年月日

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