呼吸道感染诊断治疗策略

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1、呼吸道感染的诊断和治疗策略概述呼吸道与外界相通，接触大量的致病微生物尽管宿主有多种防御机制，呼吸道感染仍然十分常见，自限性、轻度、重度呼吸道的任何部分都可以发生感染病原菌非常多，新的病原不断出现呼吸道感染不能预防，处理的目的是预防死亡和降低病死率正确地诊断，鉴别病原，适当治疗是感染吗?什么类型的感染?病情严重度如何?可能的病原体是什么?如何确定病原体?确定病原体有必要吗?呼吸道感染的诊断途径是感染吗？病史和体征足够下结论病重的患者应胸部X线检查局部罗音、叩浊、支气管呼吸音、胸膜摩擦音、胸积液体征腹泻、低血压、精神改变、体温不升、无尿与非呼吸道感染鉴别白细

2、胞、血气分析、C-反应蛋白肺部感染积分参数标准分值体温≥36.5℃~≤38.4℃0≥38.5℃~38.9℃1≥39℃~≤36℃2WBC≥4000~≤110000<4000~>110001杆状核2气管分泌物<14+吸出0≥14+吸出1脓性2氧合指数>240或ARDS0≤2402胸片无渗出0弥漫1局限2半定量气管分泌物培养病原体≤1+或无生长0>1+1G染色发现同样的病原体2积分>6肺部感染什么类型的感染？气道感染急性支气管炎、慢支急性发作、支气管扩张、囊性纤维化肺实质感染肺炎、肺脓肿肺结核肺炎与慢支急性发作的鉴别-胸片肺炎症状的其它原因咳嗽：哮喘、支

3、气管癌、慢支、肺实质疾病、ACEI脓痰：哮喘咯血：肺梗塞、支气管癌喘息：气道疾病、支气管癌胸痛：肺梗塞气促：气道疾病、肺实质疾病、肺血管疾病发热：炎症性疾病（如自身免疫性疾病）X线阴影：肺水肿、肺实质疾病、支气管癌、肺梗塞、肺出血胸部X线的其它任务：病变严重度、并发症、其它诊断和引导创伤性检查病情严重度如何？社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（NP）免疫抑制病人肺炎（ICP）社区获得性肺炎严重性特征可获得时间危险因素即刻老年伴随疾病嗜酒呼吸频率>=30次/分舒张压<=60mmHg紫绀入院后不久WBC<4或>109/mm血尿素>7mmol/LPaO

4、2<60mmHg酸中毒双侧肺阴影较后菌血症低蛋白血症肝功能异常X线病变进行性加重CAP重症肺炎意识障碍呼吸频率>30次/分PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗血压<90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析治疗中国病情严重性评价轻、中症一般状态较好，早发性发病（入院≤5天，机械通气≤4天），无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常重症晚发性发病（入院>5天，机械通气>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准

5、，亦视为重症严重度和预后PasculFB,etal.Chest,2000,117(2):503-12144例CAP机械通气患者，评价入院24h资料病死率46%肺损伤的程度(缺氧指数)肺外器官衰竭的数量免疫抑制>80岁内科病预后<5年50%死亡率，预测死亡正确率88%95%+死亡率，全部患者死亡公式可正确预测预后，延长ICU治疗无必要严重度预测的效率研究LinWS,etal.Thorax,2000,55:(3):219-223年龄>65岁体温>37oC呼吸频率>24次/分意识障碍尿素>7mmol/LNa<135mmol/L胸积液意识障碍、

6、呼吸快和尿素增高预测效率最高重症医院获得性肺炎入住ICU呼吸衰竭（机械通气或FiO2>0.35才能使SO2>90%X线病变发展快，多叶肺炎或空洞伴低血压严重败血症/末梢器官功能障碍休克、用血管收缩药>4h，尿量<20ml/h或<80ml/4h，急肾衰需要透析可能的病原体是什么？社区获得性肺炎革兰氏阳性细菌、支原体、衣原体、立克次体医院获得性肺炎（早期）与社区获得性肺炎相同医院获得性肺炎（晚期）革兰氏阴性肠杆菌、金葡菌、耐药菌免疫抑制病人肺炎条件病原体年龄对病原菌和预后的影响kobashiY,etal.KansenshogakuZasshi,20

7、00,74:43-50老年组非老年组病原体分离40.8%44.8%链球菌19.4%12.2%MSSA16.8%10.2%肺炎克雷伯15.1%嗜血流感杆菌15.0%15.0%支原体25.2%治疗有效率74.3%88.0%死亡率9.5%1.7%结论:年龄和全身情况影响预后,老年人症状不典型病原体变迁抗生素问世前细菌性肺炎肺炎链球菌80%~95%，甲型链球菌5%其它病原体不足5%目前肺炎链球菌肺炎的比例明显下降肺炎链球菌30%~70%流感嗜血杆菌8%~20%肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒10%~25%革兰氏阴性杆菌3%~12%金黄色葡萄球菌2%~

8、9%病原体变迁肺炎链球菌9%~76%流感嗜血杆菌2%~12%肺炎支原体1%~14