重症呼吸道感染治疗策略

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1、重症呼吸道感染治疗策略问题■二十年来大量新药问世，感染率和病死率居高不下，这种反常现象引起反思。■诊断■细菌耐药■痰培养半定量，定量只表明细菌的生长状况，不能等同体内原菌及微生物致病力。■病原学检查——标本不合格（20%—30%），细菌培养不规范，介入技术，非致病菌—致病菌—多耐药菌，新致病菌。■胸片检查，共性—不得已用药要有限度，原则细菌耐药—全球性难题■1920~1960年G+菌葡萄球菌链球菌■1960~1970年G-菌铜绿假单胞等■70年代末~今G+，G-菌■MRSA耐甲氧西林葡萄球菌■VRE耐万古霉素肠球菌■PRP耐青霉素肺炎链球菌■ESBLs超广谱B-内酰胺酶（G-）■AmpCβ-

2、内酰胺酶（G-）细菌主要的耐药机理■产生灭活酶■靶位改变■摄入减少（膜通透性下降，生物被膜）■主动外运■细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性对策■根据药代动力学特点■序贯治疗■广覆盖■联合用药联合指征■病原学不明的严重感染■复数菌感染■高耐或多重耐药菌感染■单药易产生耐药非发酵菌的主要种类■铜绿假单胞菌■特点■其他假单胞菌■引起院内感染■不动杆菌属■免疫缺陷病人感染■产碱杆菌■耐药性特别强■伯克霍德尔菌■多重耐药■黄杆菌属■可选择的有效抗生素少■嗜麦芽窄食单胞菌非发酵糖G-致病菌产碱杆菌属1.70%不动杆菌属31.00%铜绿假单胸菌46.90%黄杆菌属1.70%洋葱伯克霍尔德菌1.50%我国

3、院内感染致病菌流行分布近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3G-菌感染主要为肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌肠杆菌菌属的阴沟肠杆菌非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌不动杆菌属的峒绿假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加新的ATS指南简介■该循证指南的主要目的是根据微生物培养和患者的临床反应，强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗。■尽管已对循证级别加以划分，仍然需要对新的推荐对于HAP、VAP和HCAP患者影响的结果进行评估。■治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对于HAP、VAP和HCAP，必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适

4、当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素。新的推荐与原则1■HCAP包括在HAP和VAP范围内，HCAP患者需要针对MDR病原体的治疗■所有患者在抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物作培养，但不应该延误危重患者的初始治疗。新的推荐与原则2■“半定量”或“定量”培养的结果对HAP的诊治均有价值。下呼吸道分泌物可以通过支气管镜或非支气管镜的方法获得。■在过去72小时未更换抗生素，下呼吸道养阴性可以停用肮生素。新的推荐与原则3■早期、合适、广谱和足量的抗生素治疗或获得理想的抗菌效果。■经验性治疗用药应包括与患者近期使用的不同抗生素种类新的推荐与原则4■在治疗HAP时，对于特殊病原菌可采用联合治疗，

5、如应用β-内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胸菌肺炎时，可短期（5天）联合氨其糖苷类抗生素治疗。■利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗MRSA引起的VAP效果更佳。新的推荐与原则5■碳青酶烯类耐药的不动杆菌VAP可用粘菌素治疗■雾化吸入抗生素作为辅助治疗对由MDR病原菌引起的VAP有一定价值新的推荐与原则6■一旦获得下呼吸道培养结果和临床反应，应考虑抗生素降阶梯治疗■正确初始治疗且有良好的临床反应、无非发酵革兰阴性杆菌感染证据，且无并发症的HAP、VAP或HCAP，推荐短期（7-8天）抗生素治疗新的推荐与原则7■化脓性气管支气管炎可以与HAP、VAP的临床征象相似，可能需要抗生

6、素治疗，但是还需要作前瞻性随机研究。■气管插管患者气道定植菌是常见的，若无临床感染的征象，不需要用抗生素治疗，或不作诊断评价。MDR起HAP、HCAP和VAP的危险因素■90天内用过抗生素治疗■本次住院时间≥5天■所在社区或病区的抗生素耐药率较高■出现HAP的危险因素■90天内住院时间≥2天■居住在养老院或护理院■家庭输液治疗（包括抗生素治疗）■30天内进行慢性透析■家庭清创■家庭成员中有MDR病原菌感染■免疫掏疾病和/或治疗MDR病原菌■MRSA■铜绿假单胸菌■不动杆菌属■肺炎克雷白菌■非机械通气者常见MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常见铜绿假单胸菌，不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌。HAP、

7、VAP和HCAP的常见病原菌■需氧革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌和不动杆菌属■革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌（大多为MRSA）■厌氧菌引起的VAP不常见■免疫功能正常者院内获得性真菌或病毒引起的HAP和VAP不常见。初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理■药物未能覆盖致病或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。■特殊病原体感染