颅内动脉瘤介入治疗围术期护理

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1、颅内动脉瘤介入治疗围术期护理北京大学第一医院神经外科伊志强颅内动脉瘤IntracranialAneurysm颅内动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大。通常位于脑内大动脉的分叉部，即血管中血流动力学冲击最大的部位。颅内动脉瘤——颅内“非定时炸弹”流行病学发病率约为1-2%年破裂率约为1%，由此造成的蛛网膜下腔出血率为6-8/100，000约80%的SAH由动脉瘤破裂引起危险因素高血压吸烟酗酒吸毒高龄女性其他1.囊状动脉瘤(saccularaneurysm):80％2.梭形动脉瘤(fusiformaneurysm)3.夹层动脉瘤

2、(dissectinganeurysm)分类(一)根据结构形态分类:1.发育不良/退行性:90%以上2.外伤性:1%3.血流相关性：AVM4.感染性:2-3%5.肿瘤性6.其它:如SLE动脉炎(二)根据病因分类1.小动脉瘤:<5mm2.中动脉瘤5－15mm3.大动脉瘤15－25mm4.巨大动脉瘤>25mm（三）根据大小分类动脉瘤命名——根据起源部位1.大脑前/前交通动脉:30-35％2.颈内动脉后交通动脉起始部:30-35％3.大脑中动脉分叉及其它部位:20-30％4.后循环:10％,其中5％位于基底动脉顶端,5％分布于小脑上动脉、

3、椎动脉、小脑后下动脉开口处及小脑前下动脉。5.20-30％为多发性。前交通动脉动脉瘤后交通动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤基底动脉顶端动脉瘤前交通+后交通多发动脉瘤临床表现1.未破裂动脉瘤可以无症状，也可出现占位效应，如颅神经表现2.动脉瘤内栓子脱落可出现脑缺血表现3.动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血或/和颅内血肿：剧烈头痛，颈抵抗，畏光，可伴有意识丧失。4.10%-25%的患者有癫痫发作，通常在发病最初几分钟内发生，主要是由ICP突然增高或血液对皮质的直接刺激引起的。0级：未破裂动脉瘤I级:无神经系统功能障碍,仅有轻度头痛和颈抵抗II级:神

4、经系统功能无障碍,有中重度头痛、颈抵抗、颅神经麻痹（3，6）。III级:轻度局灶症状，谵妄或淡漠。IV级:昏迷,中度至重度偏瘫。V级:重度昏迷、去脑强直状态，濒死状态。*有严重系统性疾病或血管造影显示严重血管痉挛者，评分上升一级。HuntandHess评分标准检查方法腰穿CT/CTA，MRADSA-金标准SAH的CT表现AcomA动脉瘤MCA动脉瘤ICA动脉瘤BA动脉瘤3-DDSACTAVR动脉瘤的治疗治疗目标：将动脉瘤隔离于血液循环之外，预防出血治疗时机：早治疗，3天以内最好治疗方法观察：无症状，<5mm(非绝对）控制高血压、糖尿

5、病、吸烟、酗酒，避免长期抗血小板和抗凝治疗手术夹闭血管内介入栓塞手术夹闭1.适应症：几乎所有动脉瘤，除外手术相对禁忌症。2.手术时机：3天以内好。3.方式：夹闭、孤立、包裹。4.优点：费用低、疗效肯定，复发率低。5缺点：需要开颅、脑血管和脑组织受影响，高风险。6.合并症：未破裂0-5%；破裂5-10%。优点：疗效肯定，不必开颅，脑血管和脑组织影响小，微创。2.缺点：费用高，复发率高3.合并症：8%。介入治疗颅内动脉瘤介入治疗的适应症高龄患者合并心、肝、肾等严重疾患者因各种原因不适合外科手术治疗者椎基底动脉系统的动脉瘤宽颈、梭形或夹层

6、动脉瘤<15mm的小动脉瘤，或瘤体与瘤颈比>1.5介入治疗机理机械栓塞改变血流动力学继发血栓形成动脉瘤完全隔离于血液循环外介入治疗：微创治疗的成熟2002年公布的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(InternationalSubarachnoidAneurysmTrail,ISAT)的结果显示,对于大多数颅内动脉瘤,血管内治疗可以作为手术治疗的有效替代。在欧美等发达国家70%以上的颅内动脉瘤患者首选神经介入栓塞治疗。单纯弹簧圈栓塞篮筐技术(Baskettechnique):首先送入一枚或多枚3D微弹簧圈于动脉瘤腔,由于3D微弹簧圈释放后

7、能在三维方向展开,从而构成一个篮筐,使随后送入的微弹簧圈被筐住而不易突入载瘤动脉,直至完全闭塞动脉瘤。该技术简单、易行,目前临床上较常用。弹簧圈栓塞动脉瘤示意图球囊辅助弹簧圈栓塞球囊辅助下重建技术(Remodelingtechnique):为防止微弹簧圈突入载瘤动脉,可在微导管插入动脉瘤腔后再经引导管插入不可脱球囊导管至动脉瘤开口处,充盈球囊堵塞动脉瘤开口,然后前述篮筐技术闭塞动脉瘤。球囊辅助技术支架辅助技术支架技术(stentingtechnique):支架技术是采用Neuroform等支架覆盖动脉瘤颈,将宽颈动脉瘤变为窄颈动脉瘤

8、,再经支架网孔将微导管插入动脉瘤腔并送入微弹簧圈栓塞动脉瘤。2颅内动脉瘤栓塞并发症动脉瘤破裂出血——紧急闭塞破口血栓形成/栓塞——溶栓血管痉挛——解除痉挛动脉瘤闭塞不全——再栓塞或夹闭动脉瘤复发——再栓塞或夹闭再出血——手术术中栓塞术