危重病的早期肠内营养

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1、危重病的早期肠内营养目的明确早期肠内营养的概念回顾早期肠内营养的优势解释如何进行早期肠内营养定义早期肠内营养:住院或创伤后24-48小时内进行的肠内营养ZalogaGP.CritCareMed1999;27:259早期肠道喂养：目的保持肠粘膜的完整性正常的微绒毛高度及数量正常的肠道屏障肠粘膜免疫力早期肠道喂养:理由提供代谢应激时所需营养素维持胃肠道的完整性与肠外营养相比死亡率降低与肠外营养相比费用较低肠外营养vs.早期肠内营养(荟萃一项分析)MooreF,etal.AnnSurg1992;216:1

2、72-183与肠外营养相比，早期肠内营养可减少术后脓毒性并发症8个前瞻性的随机对照试验目的：比较肠外营养与肠内营养的效果研究小组相匹配等氮摄入肠外营养vs.早期肠内营养(荟萃一项分析)肠内营养治疗减少术后脓毒性并发症MooreF,etal.AnnSurg1992;216:172-183总脓毒性并发症肺炎其它导管脓毒症腹腔内脓肿菌血症p<0.05患者百分率010203040肠外肠内早期肠内营养vs肠外营养(荟萃一项分析)结论较少的脓毒性并发症:–肠内营养：18%–肠外营养：35%术后立即给予早期营养治

3、疗是合理的，能够降低脓毒性并发症的发病率MooreF,etal.AnnSurg1992;216:172-183肠内营养vs肠外营养患者百分率肺炎腹腔内脓肿导管脓毒症KudskKA,etal.AnnSurg1992;215:503-513脓毒症发病率05101520253035ENTNPT051015202530051015202530ENPN肠内营养的优势适当的肠内喂养有助于维持:肠道形态和功能免疫功能氮储留优点:医源性并发症较少保持免疫反应减少脓毒症发病率费用较低早期肠内喂养方式用泵低速输注部位近

4、端空肠时间术后24-48小时之间血流动力学稳定患者组成特殊营养素，包括谷氨酰胺，精氨酸及经水解的蛋白质（可能提供额外的帮助）动物试验早期肠内营养降低静息状态代谢耗能量(RME)RME增加百分率动物研究MochizukiH,etal.AnnSurg1984;200:297-310Day2Day60102030405060Grupoconnutricióntemprana175kcal/Kg/día,2hr-14díasNutriciónretardada,grupoI175kcal/Kg/día,3-

5、14díasNutriciónretardada,grupoII200kcal/Kg/día,3-14díasDay6Day9Day1301020304050600102030405060早期喂养组175kcal/day,2hr-14days延迟喂养组Ⅰ175kcal/day,3-14days延迟喂养组Ⅱ200kcal/day,3-14days烧伤病人极早期肠内营养结果尿儿茶酚胺类血浆胰高血糖素血浆胰岛素正氮平衡提前临床意义早期肠内营养可降低分解代谢反应ChiarelliA,etal.AmJC

6、linNutr1990;51:1035-1039早期肠鸣音不是进食的指证胃24h小肠4-8h结肠3-5dAdaptedfromWaldhausenJ,etal.AnnSurg1990;211:777-785ICU喂养耐受预测标准停用标准心脏指数<2L/min/m2α交感神经刺激素作用下，动脉血<70mmHg吸氧浓度>60%,呼气末正压>5cm时，氧饱和度<95%RombeauJL.Enteralnutritionincriticalillness.In:EnteralNutrition.Chapma

7、nandHall;1994早期营养与胃肠道择期手术方法：对11项研究（837位病人）进行meta分析早期肠内营养（术后24小时以内）)vs.禁食和择期手术有空肠营养或/和经口营养结果:减少:-感染率(p<0.05)-住院时间(p<0.05)-吻合口瘘-伤口感染，肺炎，腹腔脓肿-死亡率早期肠内营养呕吐风险增加(p<0.05)结论:禁食对胃肠道择期手术无优势，早期肠内营养有益LewisSJ,etal.BMJ2001;323:773-776免疫反应与营养刺激抑制免疫炎症反应相关营养素刺激免疫精氨酸RNAF

8、e谷氨酰胺能量支持谷氨酰胺抗炎二十碳五烯酸（EPA）γ-亚麻酸（GLA）抗氧化剂抗氧化剂Vit.E,A,C硒牛磺酸早期肠内营养的潜在优势保护肠粘膜质量维持肠道屏障粘膜免疫性降低高代谢反应总结早期肠内营养血流动力学稳定的患者，可于院或创伤后24-48小时内开始。改善临床结果需要通过输注泵，经置于近端空肠以远的导管持续输注