危重病人肠内营养

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1、危重病人肠内营养护理肠内营养的重要性和目的肠内营养途径的选择常用肠内营养制剂选择肠内营养的护理内容介绍2345营养支持概念的发展1营养支持概念的发展在重症医学的综合治疗中关键是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合目的是维持与改善新陈代谢代谢的底物以及部分代谢过程的调理营养支持是重要手段早期临床营养支持多侧重对热卡和多种基本营养素的补充现代营养支持更强调肠内营养，早期肠内营养更激进肠内营养实施和监测的细节更明确进一步缩小了PN的使用空间2009ASPEN/SCCM营养支持概念的发展危重病人营养支持原则1.传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）应对

2、以下项目评估（E级）：体重减轻入院前营养摄入情况疾病严重程度合并症以及胃肠道功能注释：营养评估更适合ICU实际情况2009ASPEN/SCCM30～50%的住院患者存在营养不良Fairy-taleofthesoupclown危重病人为什么要行营养支持?不能正常进食消化功能受损或吸收功能障碍合成代谢减弱分解代谢增强病人容易发生营养不良危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱调节免疫功能，增强机体抗病能力危重病人营养支持的重要性5.预防MODS及SESIS4.促进组织修复3.减少机械通气时间ICU时间2.控

3、制血糖减少并发症1.降低死亡率营养不良及导致的感染增加是除CCU外ICU病人是第一死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均丢失0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍存在的现象组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养不良和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难以为后期的营养支持纠正通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与组织修复的能量与代谢底物，维持组织器官正常功能，调节免疫，影响疾病转归；作为个体而言，营养支持效果不显著；PN与EN的联合是必要的非熟练的操作引发营养支

4、持的副作用营养支持的时机很重要血糖管理的重要性危重病营养支持的途径肠内(EnteralNutrition,EN)口服(oralfeeding)管饲(tubefeeding)经鼻导管-(短期膳食)经皮导管-PEG(经内窥镜放置)NCJ(手术放置)肠外(ParenteralNutrition,PNPN)外周静脉营养(PPV)经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC)2006中华医学会重症医学分会指南营养途径选择肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期(<30天)or期限未定长期(>30天)鼻肠管PEG经皮内窥镜胃造口术肠外营养（TPN)内窥镜可能需要剖腹手术or内窥

5、镜不允许短期长期周围静脉经口营养不足or不可能)长期(>30天)鼻肠管NCJ空肠细针穿刺造口术or中心静脉经口营养不足or不可能为什么提倡肠内营养？胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官1.肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位2.预防脓毒血症的发生和发展胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确的经肠饮食具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点EN应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要

6、明显优于肠外营养肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血?1.EN往往造成?2.肠管过度扩张?3.肠道血运恶化?4.甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合征?1.EN增加腹腔内压力?2.增加反流及吸人性肺炎的发生率?3.呼吸循环等功能进一步恶化EN营养优点:营养因子经门静脉进入肝脏有利内脏蛋白合成及代谢调节促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素、SIgA改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位肠内营养途径选择（中国ICU危重患者营养支持指导意见）肠内营养途径鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管PEJPEG>6w误吸危险无有更强调肠内营养，早期肠内营养更激进1.应当在入ICU后最

7、初24-48小时内早期开始肠内营养，应当在48-72小时内达到喂养目标2.肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养3.如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）2009ASPEN/SCCM要点肠内营养实施和监测的细节更明确肠功能评估肠内营养时机肠内营养剂量肠内营养制剂选择如何改善肠内营养的耐受性并发症的预防处理2009ASPEN/SCCM要点应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（E级）床头应抬高至30°-45°（C级）持续输注EN（D级）使用促进胃肠运动的药物,如促动力药