2015escahf共识—医学讲解课件

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1、2015欧洲急性心力衰竭院前及入院早期管理共识内一科曾汇庆定义心力衰竭症状、体征迅速发生或加重利尿肽水平升高流行病学大于65岁患者住院的主要原因。急性心衰预后很差住院病死率为3％5年病死率高达60％6个月再住院率约50%。构成新发心衰20%急性失代偿心衰80%病因慢性心衰急性失代偿急性心肌坏死和(或)损伤急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围产期心肌病等急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭构成诱因心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血压危象感染主动脉夹层围生期心肌病急性心力衰

2、竭临床特征：多数血压正常或升高，伴有肺淤血症状和体征治疗Asforacutecoronarysyndromes,the“time-to-treatment”conceptmaybeimportantinpatientswithAHF.Hence,allAHFpatientsshouldreceiveappropriatetherapyasearlyaspossible.强调尽早接受合理的治疗。入院前（在救护车内进行）无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测，必须几分钟之内完成给氧治疗：血氧饱和度<90%，给予氧疗呼吸窘迫者:无创通气药物治疗:根据血压、淤血程度：利尿

3、剂和（或）血管扩张剂快速转移至最近的医疗机构（心内科、CCU或ICU）入院临床评估1.首先判断（1）呼吸困难严重度（2）血压（3）心律及心率（4）体温，是否存在低灌注征象2.继续评估患者是否存在淤血，包括水肿、肺部啰音、颈静脉怒张3.检查：（1）ECG(STEMI)（2）实验室（3）胸部超声（4）胸片4.除非患者出现血流动力学不稳定，多数不需要立即UCG5.尽量避免导尿术实验室检验所有患者必需立即检查：血浆利钠肽(BNP、NT-proBNP或MR-proANP)以鉴别非心因性呼吸困难（MR-proANP:心房利钠肽前体中间片段）所有患者必须立即查：肌钙蛋白、尿素氮、肌酐

4、、电解质、血糖和血常规疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测除非有特殊需要，否则不需常规动脉血气检查急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml急性心衰的诊断标准：50岁以下NT-proBNP＞450pg/ml50岁以上NT-proBNP＞900pg/ml75岁以上NT-proBNP＞1800pg/ml肾功能不全NT-proBNP＞1200pg/ml评价严重程度和预后NT-proBNP＞5000ng/L短期死亡率高NT-proBNP＞1000ng/L长期死亡率高氧疗和/或通气支持监测血氧饱和度血气分析急性肺水肿、COPD者或心原性休克吸氧血氧

5、饱和度＜90%应给与氧疗无创通气有呼吸窘迫者应尽快给无创通气（减轻症状，降低气管内插管的概率）半坐卧位利尿剂应用指征急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者（Ⅰ，B）种类及用法及早静脉应用首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼DOSE研究（最大样本随机对照研究）每12h推注或持续静脉输注比较低剂量(静脉剂量与之前口服剂量相等)或高剂量(静脉剂量是口服剂量的2.5倍)结果主要复合终点(症状和血清肌酐)无明显差异高剂量组可更好改善包括呼吸困难等一些次要终点，但同时会出现更多的一过性肾功能不全可以首选呋塞米20~40mg静脉注射或者根据急性心力衰竭患者

6、分型使用血管扩张剂指征：收缩压﹥110mmHg，收缩压90-110mmHg之间应慎用禁忌症：收缩压<90mmHg，严重瓣膜狭窄、梗阻性肥厚型心肌病机制：降低左右心室充盈压和全身血管阻力，不影响心排量及心肌耗氧量药物种类：硝酸酯、硝普钠及奈西立肽等常用药物硝酸酯类药物（Ⅱa，B级）：ACS伴心衰的患者。可以考虑静脉点滴或舌下含服硝酸甘油。如，硝酸甘油，开始10-20μg/min,每3~5分钟增加5μg/min~10μg/min,最大剂量200μg/min。硝普钠（Ⅱb，B级）：严重心衰、血压明显升高。开始0.3μg/kg/min逐渐加大剂量至5μg/kg/min。疗程不要

7、超过24～72小时。萘西立肽（重组人BNP）（Ⅱa类，B级）：扩血管、利钠、利尿、拮抗RAAS和交感神经作用AHF合并高血压降压速度应把握适当的降压速度，快速降压会加重脏器缺血。如病情较轻，可在24~48h内逐渐降压；对于病情重伴肺水肿的患者，应在1h内将平均动脉压较治疗前降低25%，2~6h降至160/100~110mmHg，24~48h内使血压逐渐降至正常。——中国心力衰竭诊断和治疗指南2014其它药物急性心力衰竭合并心房颤动β受体阻滞剂也是心衰合并房颤时控制心室率的一线推荐用药静脉洋地黄类类药物控制心室率急性心力衰竭患者不推荐常规用