乳腺癌治疗的策略

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1、乳腺癌治疗的策略乳腺癌治疗指南的临床应用病例女性,58岁,发现右乳肿块6个月右乳外上象限肿块2.5*2cm，与皮肤粘连，右腋下可扪及肿大淋巴结。手术？新辅助化疗？新辅助化疗的适宜人群行术前化疗的意义尚一般适合临床IIB、III期的乳腺癌患者。I、IIA期患者不肯定。IV期患者化疗为主要治疗手段，而非辅助治疗手段。新辅助化疗（NCT）的作用：对局部进展期乳腺癌，使原先不能手术切除的肿瘤“降期”后获得手术机会使原发灶缩小后提高保乳手术率体内药物敏感试验：通过观察原发灶或区域转移淋巴结的治疗反应，判断对所用化疗方案的敏感性，指导术后辅助化疗绝经前腋窝淋巴结阴性的妇女，术前予

2、新辅助化疗可以大大降低保乳患者的术后局部复发率程琳，张嘉庆.中华外科杂志，2006过去十年来乳腺癌术前新辅助化疗越来越多，尽管研究证实新辅助化疗与辅助化疗相比并无生存优势，但是提高了保乳手术率，同时检验了化疗方案的疗效。未来研究重点是更好的判定哪些患者能从新辅助治疗中最大获益。但是新辅助治疗还有很多有待解决的问题，如最佳的药物方案和合适的用药周期，合理的疗效评价手段和准确的手术时机，不同疗效患者的术后治疗等等。手术方式改良根治术保乳手术保乳手术的适应症适宜人群一般适合临床I期、II期的乳腺癌患者。III期患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。乳房有适当体积，术后能够保持

3、外观效果。NSABPB-06试验设计Lumpectomy可行性研究1973年4月，计划和设计NSABPB-06研究试验1976年开始，总计2163病人随机分组：全乳房切除术lumpectomy（乳房肿瘤切除术）lumpectomy+乳腺放疗全部行腋窝清扫，淋巴结阳性病人接受化疗Lumpectomy标本均进行病理检查，保证切缘无肿瘤累及NSABPB-06试验的目的保留乳房的lumpectomy的有效性放射治疗是否减少lumpectomy后同侧乳腺肿瘤的发生率与乳房切除术相比较，保留乳房是否导致比较高的远处转移和死亡的危险多中心性的临床意义NSABP-B0612年的结果—

4、肿瘤复发率全部病人lumpectomy组35%加乳腺放疗组10%（p＜.001）LN（-）病人Lumpectomy组32%加乳腺放疗组12%（p＜.001）LN（+）病人（同时化疗）Lumpectomy组41%加放疗组5%（p＜.001）阳性腋窝淋巴结并不是保乳手术的禁忌征NSABPB-06试验20年随访报告--保乳后同侧乳腺复发率Lumpectomy+放疗14.3％Lumpectomy39.2％p＜0.001放疗使同侧乳腺癌复发率下降NSABP-B06试验结论如果被切除的标本边缘是无瘤的和如果对那些病理上腋窝淋巴结阳性的病人给予系统治疗的话，lumpcetomy+腋

5、窝清扫+放射治疗对肿瘤不大于4cm的I和II期乳腺癌是合理欧美国家保乳现状已成为早期乳腺癌的首选术式，占所有可手术乳腺癌的50％保乳手术适应证有扩大趋势，在获得较好的局部控制率和远期生存率的前提下局部晚期乳腺癌也不是保乳的禁忌真证不论是浸润性导管癌还是浸润性小叶癌，均可行保乳手术，腋窝淋巴状况也不影响保乳手术的开展。国内保乳手术的适应征肿瘤最大直径≤3cm，肿物距离乳头3cm以上，I期及部分Ⅱ期乳腺癌；部分III期乳腺癌，经过新辅助化疗降期后一个乳房的单发病灶，边界相对清楚腋窝无明显肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小乳房中等大小以上，术后能保持较好外观和形状患者有保乳愿

6、望,且有条件接受术后综合治疗和长期随访具备放疗设备和技术保乳手术的绝对禁忌征多灶性、多中心起源的乳腺癌，术前乳房钼靶发现有散在的微钙化灶有放疗禁忌证（例如：既往有乳腺放疗史，早中期妊娠患者）无法行术后放疗保乳术中经多次再切除，仍不能达到切缘阴性者乳房曾做过放疗者保乳手术的相对禁忌征胶原血管性疾病者(如硬皮病，红斑狼疮)易引起严重的软组织纤维化，无法进行术后放疗乳房小、肿瘤大，术后乳房外观难以保持美观者以及保乳术后不能坚持辅助放疗者肿瘤位于乳晕下或接近乳晕者经大量临床试验证实（超过1万名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的机会相

7、当。保留乳房治疗后出现患侧乳房复发的机会较低，5年复发率：根治性手术为3％-5％，保乳治疗为5％-7％（包括了第二原发）。出现患侧乳房复发的患者可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。该患者行右乳癌改良根治术术后病理浸润性导管癌Ⅱ级，侵犯神经，脉管内见瘤拴，右腋下淋巴结（8/12）见癌转移。免疫组化指标：ER2﹢、、PR﹣、C-erbB-23＋化疗？放疗？内分泌治疗？靶向治疗？化疗方案与注意事项化疗，若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。首选含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC方案（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）蒽环