vap诊断治疗—医学课件

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1、呼吸机相关肺炎的诊治进展上海第二医科大学附属瑞金医院黄绍光医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)：是指患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎，也包括住院时处于感染潜伏期出院后才出现症状者。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)特别是晚发性VAP,是SHAP中最常见的类型。VAP是最常见的ICU中获得性感染，其发病率在6－52％，因人群、诊断标准、ICU类型而不同。美国NNIS(92-98)近1000家ICU中,除CCU对使用气管内插管机械通气

2、率较低(19%)外,其余ICU中的机械通气使用率为32%-50%肺炎是ICU中最常见的感染,在机械通气超过48小时者,其发生率为9-20%呼吸机相关肺炎(VAP)的定义开始机械通气48小时后产生的肺实质感染。NNIS对VAP进行了严格的限定，即病人必须是经过气管切开或气管插管，接受部分或全部呼吸支持。发生时间为48小时后，或停止机械通气或去除人工气道48小时内出现。VAP发生的时间过程VAP发生率随着机械通气时间的延长而增高。在住院早期VAP发生率最高机械通气最初5天3%/天机械通气5--10天2%/天其后1%/天近一半VAP发生于机械通气最初4天内肺炎的发病时间早发型和迟发型早发型：

3、入院4天内发生，预后较好，常由抗生素敏感细菌引起。迟发型：入院5天或以后发生，由多耐药菌引发，死亡率升高。呼吸机相关性肺炎的发病机制宿主因素以前用过抗生素侵袭性装置改变胃排空和胃液pH的药物呼吸消化道的细菌寄殖吸入细支气管炎局灶性或多灶性支气管肺炎融合性支气管肺炎肺脓肿污染的水,药液,呼吸治疗设备吸入经胸腔感染原发性菌血症胃肠道细菌移位宿主全身和下呼吸道防御机制继发性菌血症全身炎症反应综合征肺外器官功能障碍VAP发病机制（2）内源性感染可能是VAP发生的重要环节1.预防外源性感染不能减少VAP发生2.口咽部定植菌误吸是VAP发生的重要发病机制3.胃腔PH值变化可影响胃腔内病原菌定植4.

4、胃肠道病原菌的易位和逆向定植是口咽部致病菌定植的重要途径VAP发病危险因素（1）患者和疾病本身年龄、基础疾病、全身营养状况、意识障碍、胸部和上腹部手术等医源性机械通气时间、抗生素使用天数及种类、H2受体阻滞剂、留置胃管和气管切开等VAP发病危险因素（2）VAP的独立危险因素为：同时使用抗生素﹥2种重复气管插管APACHEⅡ评分﹥15分胃液PH值﹥4机械通气时间延长定植吸入HAP*Methicillin-resistantStaphylococcusaureus（MRSA）.MRSA*呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标A以下指标中符合3个以上1.肛温>38C或<35.5C2.血白细胞

5、增多(>10×103/mm3)或左移或血细胞减少(<3×103/mm3)3.气管抽吸物革兰氏染色淋巴细胞>10个/高倍视野4.气管抽吸物培养阳性B胸片显示新发、持久性或进行性浸润C以下指标中符合一个以上1.BAL标本定量培养阳性（判断：>104细菌集落/ml）2.呼吸道采样前后48小时内所作的血培养阳性3.胸水培养阳性（未放置胸管）*如果A,B,C三项均符合即诊断为肺炎1999年美国肺炎会议（pneumoniasummit)标准肯定肺炎1.新发、进展或持续肺部浸润2.气道内脓性分泌物+3.肺脓肿和针吸活检阳性结果4.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌>104c

6、fu/g任1条可能肺炎1.同前2.同前+3.BAL或PSB定量培养阳性4.下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体5.胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体6.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌>104cfu/g任1条ClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)指标分级评分指标分级评分体温(℃)36.5-38.40氧合>240或ARDS038.5-39.01(PaO2/FiO2)<240或未证明ARDS2<36.5或>39.02X线无浸润0白细胞4.0-11.00弥漫性(或片状)1(109/L)<4.0或>11.0

7、1局部浸润2带状核≥500+1气管分泌物无病原菌生长0气管分<14次/24h吸引0泌物≥14次/24h吸引1病原菌生长1脓性分泌物+1Gram染色见细菌+1CPIS>6分符合VAP诊断ARRD1991;143:1121诊断考虑从临床或细菌学着手抗生素治疗前做下呼吸道标本培养(气管抽吸物、非支气管镜检或支气管镜检获得的LRT标本)，送检及时临床：半定量培养细菌学：定量培养(支气管镜检或非支气管镜检获得的标本)定量培养增加肺炎的诊断特异性要求专业实