VAP诊断预防及治疗指南(最终版)

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1、VAP预防：新指南告诉我们什么宋燕波江苏省人民医院ICU呼吸机相关性肺炎（ventilatilator-associatedpneumonia，VAP）指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP[1]分期：早发VAP发生在机械通气≤4d晚发VAP发生在机械通气≥5d呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）——中华医学会重症医学分会引言文献评价体系：GradesofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEva

2、luation(GRADE)指南制定流程：123456文献筛选和收集选用数据库：(1)英文：pubmed/medline,Embase,TheCochraneCentralRegisterofControllledTrials(CENTRAL)(2)中文：万方数据库，中国知网文献时间：1990年1月~2012年12月检索词：(1)英文：ventilatorassociatedpneumonia,hospialacquiredinfection,mechanicalventilation/artificialairwa

3、y(2)中文：呼吸机相关性肺炎，院内感染，机械通气/人工气道GREDE方法把证据质量分为“高、中、低和极低”四个等级。GREDE方法把推荐意见分为强推荐和弱推荐流行病学VAP发病率病死率国外6%～52%14%～50%[9]国内4.7%～55.8%19.4%～51.60%[10]在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元/每次住院[17]一、与器械相关的预防措施推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路（1A）近年的RCT研究：比较2d更换和不定期更换呼吸回路[59]，结果显示，两种更换方法对VAP发病率无影响2项

4、RCT研究发现：无论呼吸回路7d更换，2～3d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别[60-61]，不定期更换呼吸回路产生的费用更少[60]建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置（2B）HHs为主动湿化方式孰优孰劣？HMEs为被动湿化方式近年来的研究认为，两种湿化方式对VAP的发病无明显影响[67]，甚至使用HHs的VAP发病率会更低[68]多篇Meta分析显示，应用HMEs与HHs间VAP的发病率差异无统计学意义[69]，且对患者的总体病死率、ICU留治时间、机械通气时间及气

5、道阻塞发生率亦无影响[69]推荐：机械通气患者使用HMEs，每5-7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时及时更换（1B）多数产品说明书建议每天更换1次[81]但2项RCT研究[81-82]显示，每5天或7天更换HMEs与每天更换相比，两者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力的影响方面差异均无统计学意义，而频繁更换湿化器明显增加费用建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器（2C）有RCT研究[83-84]显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低VAP的发病率，也不能缩短患者ICU留治时

6、间和机械通气时间推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换（1B）多篇[86,88-89]Meta分析提示，密闭式吸痰和开放式吸痰在机械通气患者的VAP发病率、病死率及ICU留治时间方面均无明显差异目前研究[90-99]表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生2项RCT研究表明，与24h更换密闭式吸痰装置相比，48h更换甚至不更换对VAP的发病率无影响[100-101]，前2组患者在住院病死率、住院时间方面也无差异，而不更换组则明显节约医疗费用[100]纤维支气管镜2个观察性研究

7、[102-103]显示，ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素二、与操作相关的预防措施推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B）建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗（2B）建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率（2C）有RCT研究认为，尽管经口气管插管的气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率一项RCT研究比较了2组患者，实验组经鼻插管后行常规CT检查，若存在鼻窦炎，立即开始抗菌药物治疗；对照组则不进行CT检查，也未予治

8、疗鼻窦炎。结果显示，实验组VAP发病率明显低于对照组推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（1B）近期11项RCT研究[112-122]的Meta分析显示，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率；但目前暂无研究比较持续和间断声门下吸引对VAP发病率的影响建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率（2B）多项RCT