临床神经科的循证医学

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1、临床神经科的循证医学循证医学最响亮的口号：不信专家信证据循证医学是临床医学发展的必然结果，是目前临床决策的最高境界循证医学并不排除科学的经验积累证据级别1级所有RCT的系统评价或汇总分析2级单个的样本量足够的RCT3级未使用随机分组的对照研究4级无对照的系列病例观察5级专家意见治疗推荐强度A级由1级证据支持B级由2级证据支持C级由3、4或5级证据支持脑血管病的证据汇总分析200多篇:一级预防的8项证据二级预防的8项证据脑梗死治疗的44项证据脑出血治疗的29项证据缺血性脑血管病预防的循证医学证据药物治疗手术治疗饮食和行为治疗一级预防高血压1级

2、－3级伴有冠心病的高脂血症1级－3级心房颤动－抗凝1级－－心房颤动－门诊－－3级药物治疗手术治疗饮食和行为治疗一级预防有心室功能异常的心肌梗死2级－－颈动脉狭窄－2级－吸烟3级－3级糖尿病3级－3级药物治疗手术治疗饮食和行为治疗二级预防既往TIA或卒中史1级－－卒中急性期收入卒中单元－－1级高血压1级－3级高脂血症3级－－药物治疗手术治疗饮食和行为治疗二级预防心房颤动－抗凝1级－－心房颤动－门诊－－3级颈动脉狭窄－1级－吸烟3级－3级药物治疗手术治疗饮食和行为治疗二级预防糖尿病3级－3级急性脑梗死的循证医学证据组织化卒中医疗1级证据卒中单元急性

3、缺血性卒中患者住院后应收入高度组织化的卒中单元，包括多学科医疗小组、护士和康复治疗师等3级证据3级证据临床卒中指南急性缺血性卒中患者应在临床卒中指南指导下治疗缺血性卒中的溶栓治疗2级证据溶栓治疗均应评价是否适合rt-PA治疗（按NINDS方案）3级证据溶栓治疗：所有使用rt-PA治疗的患者，均应遵循标准方案（NINDS/ANA/AAN）治疗时间：rt-PA应在发病3小时内给药，入院1小时内给药（3级证据）发病3小时内的缺血性脑血管病患者：到达急诊室10min内应看到医生到院后15min内应看到脑血管病专家到院后25min内应完成CT检查到院后4

4、5min内应得到CT报告接受rt-PA治疗的患者在入院3小时内应住在监护病房患者的转送：如果患者到达不能进行rt-PA治疗的医院，应由患者家属和相关人员商议转送到可进行rt-PA治疗的医院急性缺血性卒中的急诊评价3级证据神经系统检查所有出现急性卒中症状的患者应进行神经科评价，包括一份完整的病史和体检的病例记录影象学检查CTMRI(评价是否可进行rt-PA治疗）包括入院24小时内，入院72小时内，入院7天内急诊辅助检查ECG胸部X线血糖电解质全血细胞计数PT/APTT急诊支持医疗和急性并发症的治疗低氧血症3级证据血氧饱和度动脉血气分析高血压治疗2

5、级证据发病24小时内不给抗高血压药除外：溶栓治疗；SBP﹥220mmHg,DBP﹥120mmHg,MBP﹥130mmHg；肾功衰竭，心肌梗死；充血性心力衰竭；高血压脑病3级证据不应使用舌下含服心痛定发热3级证据体温高于38.5。C行降温处理卒中原因3级证据假定的病因：心源性，颈动脉病等病因不清－讨论鉴别诊断内科并发症的预防3级证据早期移动和离床在症状出现24小时内或48小时内除非：昏迷，神经症状进展，严重直立性低血压，急性心肌梗死，急性深静脉血栓形成吞咽困难进食前必须接受吞咽困难筛查：简单吞水试验不能接受吞咽检查者应避免经口进食语言训练师作更详

6、细的吞咽功能检查尿路健康避免导尿除非：前列腺疾病，尿路局部疾病，外伤等溶栓治疗的患者在入院24－48小时应接受下列治疗：低剂量肝素低分子量肝素肝素样物质除非：使用或同时使用静脉肝素和治疗量肝素急性缺血性卒中的诊断性检查3级证据无创性颈动脉影像学检查除外住院前进行过类似检查急性期的二级预防1级证据出院时的抗栓治疗：阿司匹林抵克力得氯吡格雷潘生丁华法林非瓣膜性房颤－华法林治疗2级证据早期阿司匹林治疗－不使用抗凝患者；24小时内戒烟－入院时评价吸烟状态，启动戒烟程序患者和看护者的教育和支持2级证据入院后到出院前进行健康教育：病因治疗危险因素控制等提供

7、社会支持和服务的资源信息脑血管循证医学面临的问题北京，中国医生高度一致接受的观点：卒中单元卒中指南急诊心电图电解质血常规凝血图出院时抗栓房颤时使用华法林基本一致接受颈部血管检查早期使用阿司匹林rt-PA溶栓不一致接受急诊胸部X线抗凝预防深静脉血栓24小时内活动美国医生证据本身存在弊端不完整脑梗死的异质性亚组发病机制的差异等循证医学不是圣经循证医学是临床实践的有力工具谢谢