临床思维与循证医学

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1、临床思维与循证医学实践唐车医院内二科王兴奎体格检查体征或体征组合询问病史症状临床思维的普遍性实验室检查及特殊检查确诊及鉴别诊断制订治疗治则、方案、措施实施随访及预后检查实施与否，程序、结果的临床意义分析判断临床医生医疗实践的每一个环节都存在临床思维问题不是自觉地进行科学的临床思维就是不自觉地、盲目地进行临床思维盲目的医疗实践不是进行科学的临床思维就是进行片面的、错误的临床思维正确的临床思维指导下可以用较少的时间、较低的费用，病人遭受较少的痛苦，达到一个比较好的诊疗效果。相反，在一种错误的临床思维指导下，盲目进行各种医疗实践，难免要花费更多的时间、经费，病人遭受更多不必要的痛苦，走很多弯路

2、后仍达不到理想的疗效，甚至造成病人致残、死亡、医疗纠纷、事故。急性：肺栓塞、肺炎、自发性气胸、急性心力衰竭呼吸困难慢性：COPD、慢性充血性心力衰竭发作性：支气管哮喘发作规律：诱发因素、运动、劳累昼夜节律：夜间发生吸气性：上气道梗阻（炎症、异物、肿瘤）呼气性：支气管哮喘，COPD，心力衰竭混合性：肺炎、胸膜炎呼吸困难ADAr—干扰素细胞学检查抽水检验X线胸片胸部CTB超望触叩听漏出性：心、肝、肾疾病Light标准渗出性良性恶性转移性原发性胸膜间皮瘤肺炎旁积液结核性脓胸血胸：外伤血性胸腔积液：恶性肿瘤，肺栓塞，结核性乳糜胸胸腔积液磨玻璃影ARDS急性间质性肺炎1急性肺水肿2肺出血3肺炎（巨

3、细胞病毒）4NSIP(弥漫性间质性肺疾病)、硬皮病、药物性反应5磨玻璃影特发性肺纤维化、寻常型间质性肺炎6过敏性肺炎7呼吸性细支气管炎间质性肺炎8DIP（脱屑性间质性肺炎）9BOOP（隐源性机化性肺炎）10磨玻璃影结节病11淋巴细胞性的间质性肺炎12慢性嗜酸粒细胞性肺炎13变应性肉芽肿性血管炎14肺泡蛋白沉积症17弥漫性支气管肺泡癌15脂质性肺炎16外周血EOS(嗜酸粒）增多变态反应性疾病：支气管哮喘、药物过敏、荨麻疹、血管神经性水肿、异体蛋白过敏、血液病1寄生虫感染：血吸虫、肺吸虫、丝虫、包囊虫2皮肤病：湿疹、剥脱性皮炎，天疱疮、银屑病3外周血EOS增多血液病：慢性粒细胞性白血病、恶性

4、淋巴瘤、真红细胞增多症、多发性骨髓瘤4恶性肿瘤：肿瘤转移、坏死5传染病的恢复期6风湿病、肾上腺皮质功能减低、过敏性间质性肾炎等7临床诊断模式患者临床特点（汇总其病史体征、实验室及特殊检查）1987654321**病2**病3**病1**病2**病a组合b组合c组合1**病2**病3**病4**病必要征（恒见征）充足征（仅见征）诊断依据否定征（不见征）可能征（或见征）绝对必要征：100%地见于某病相对必要征：95%~99%见于某病之病征非特异征的特异性组合充足征（必要+特异）非必要特异征高度可能（常见）中度可能（可见）低度可能（偶见）绝对否定：100%不见于某病的病征相对否定：95%不见于

5、某病的病征特异性疾病诊断模式充足征+必要征+否定征确诊可能征+必要征+否定征可能诊断必要征+否定征除外诊断鉴别诊断的充分性与临床诊断的准确性绝大多数情况下临床疾病的确诊是建立在充分、详尽的鉴别诊断基础上，这是因为临床上多采用的是类比推理+选言推理（相容选言推理）1.诊断一元化与多病并存问题2.常见病多发病与少、罕见病3.器质性与功能性疾病的诊断4.可治与不可治的疾病诊断的基本原则推荐阅读书目作　　者：张希德主编出版社：科学出版社出版时间：2000-1-1字　　数：522000版　　次：1页　　数：350ISBN：9787030078889推荐阅读书目作　　者：黄莚庭主编出版社：科学出版社

6、出版时间：2005年10月字　　数：522000版　　次：1页　　数：516页ISBN：7030162226制订临床治疗方案（原则、方案、措施）原则：科学合理：合乎疾病发生发展的病理合乎药物的药理合乎人群的情理、法理确定切实可行的治疗目标用药时考虑安全性、有效性、方便病人、少痛苦、卫生经济学哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗1－2小时后再评估病人诊治后的随访频度、间隔时间内容预后的判断患者出院后的工作循证医学与传统经验医学的区别传统的临床医学理论多以经验和推论为基础，来源于上级医师、教科书，EBM强调更严格的科学依据传统临床医学多着眼于某些客观指标（心率、

7、血压、血糖等）诊断疾病或判断疗效EBM侧重于若干综合指标判断治疗效果、远期疗效、疾病事件、有效寿命、病死率、生命质量、卫生经济效益（投资/效益比）循证医学与传统经验医学的区别传统临床医学研究，样本较少，有一定局限性EBM要求多中心、大样本、前瞻性、随机、双盲、对照研究。RCT-随机对照研究证据的级别A基于RCT的系统评价或Meta分析，最高级别的证据B单个的RCTC设计良好的观察性研究（队列研究、病例—对照研究）D系统病例报告，低质