多囊卵巢综合征所致不孕症的诊断与治疗

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1、多囊卵巢综合征所致不孕症的诊断与治疗[发病率]5-15%，占不孕症患者的30%-40%，占不排卵性不孕的75%。[PCOS病因]病因不明，主要的病因学说：（1）卵巢外因素-促性腺激素协同作用；（2）P450c17酶活性失调；（3）遗传和基因因素。[PCOS病理生理]性腺激素分泌失调:GnRH/LH脉冲活性增高,LH/FSH分泌比例失调，导致LH/FSH比值增高（一般≥2）促性腺激素-卵巢轴的调节异常:LH-间质细胞轴，FSH-颗粒细胞轴，及高泌乳素血症高雄激素血症:大部分患者的睾酮和DHEA轻至中度增高雌酮（estrone，E1）过多:外周组织E1不受垂体促性腺激素的调节

2、，持续处于高水平，是功能性子宫出血的重要原因[PCOS病理生理]胰岛素抵抗和高胰岛素血症:高胰岛素血症脂质在脂肪组织聚积肥胖加重胰岛素抵抗的程度影响胰岛素对卵泡发育和卵巢激素分泌的调控。血脂或脂蛋白异常瘦素（leptin）及其受体影响PCOS患者的胰岛素抵抗IGFS，表皮生长因子和转化生长因子能刺激卵泡发育以及调节卵巢功能。神经肽Y（neuropeptideY，NPY）是形成肥胖的重要因子，PCOS患者的NPY产生和调节是不正常的。血栓倾向，其严重后果是心脑血管并发症。PCOS不孕症的诊断[临床表现]月经失调：月经稀发居多，闭经次之。不孕：大部分为原发不孕，部分为继发不孕

3、。超重或肥胖：体重指数(bodymassindex,BMI),BMI=体重(kg)/身长(m2)。BMI15-19:正常；19-22:良好；>24:超重；女性>27—肥胖。雄激素过高征象[内分泌检查]LH/FSH比例失调：发生率约55%，LH/FSH≥2-3。考虑BMI超过28kg/m2时，会对LH产生负性作用。高雄激素血症：卵巢来源和肾上腺来源的雄激素均增高，同时测定睾酮、雄烯二酮、DHEA-S、DHEA、17-OHP、双氢睾酮等，以便于鉴别诊断。雌酮与雌二醇比例失调:雌二醇恒定于较低水平；E1水平升高，E1/E2>1。高泌乳素血症[代谢异常]胰岛素抵抗：胰岛素抵抗早期

4、，胰岛素浓度代偿性增高，血糖浓度尚在正常范围；当病情进一步发展，胰岛素浓度开始降低，餐后血糖浓度升高，发生IGT,进一步发展为糖尿病。胰岛素抵抗综合征：①胰岛素的外周抵抗：胰岛素的靶组织（包括骨骼肌、脂肪组织以及肝脏等）对胰岛素刺激的葡萄糖摄取的抵抗；②糖耐量减低（IGT）；③高胰岛素血症；④VLDL-TG增高；⑤HDL-C降低；⑥高血压；⑦高瘦素血症。[超声检查]子宫：一般无特征性改变卵巢：典型PCOS特点——卵巢体积增大，以厚度增加最明显。每个切面见8-10个以上直径2mm-8mm小卵泡，无优势卵泡，卵巢边缘回声增强、增宽。间质不同程度地增生，回声增强。[腹腔镜检查]

5、卵巢形态饱满，表面光滑，包膜增厚，皮质表面毛细血管网增生，多个大小不等突出的囊状卵泡。可分为多囊型及硬化型两类。【PCOS的诊断及鉴别诊断】肯定的或很可能的：高雄素血症、排除慢性雄激素过多的无排卵、月经紊乱、雄性化临床表现可能的：胰岛素抵抗、围月经初潮开始、LH/FSH增高（55%）、超声发现诊断标准的核心①雄激素过多的证据②慢性无排卵排除能导致上述异常的其他疾病，包括Cushing，S综合征、迟发性21-羟化酶缺乏症、甲状腺疾病、高泌乳素血症以及雄激素分泌瘤等。【远期并发症】1、糖尿病2、子宫内膜癌3、心血管疾病【鉴别诊断】多卵泡卵巢：体积不大，间质无增生，卵泡弥散分布

6、。体重正常或偏轻，下丘脑功能不足型闭经。卵胞膜细胞增生症：雄激素更高，LH水平正常，用克罗米酚促排卵效果差。主要区别在于增生的黄素化泡膜或间质细胞群弥散分布于远离卵泡处，比PCOS更肥胖、男性化更明显，睾酮水平更高，DHEA-S正常卵巢雄激素肿瘤：肿瘤侧卵巢单侧增大，雄激素多≥200ng/dl，病程呈进行性。高泌乳素血症：雄激素增高以DHEA、DHEAS为主，促性腺激素水平正常或偏低，一般无多毛表现。肾上腺疾病：⑴肾上腺皮质增生症⑵肾上腺肿瘤或癌⑶肾上腺酶缺乏：①迟发型21-羟化酶缺乏②11-α羟化酶轻度缺乏特发性多毛：又称为家族性或体质性多毛，肾上腺和卵巢分泌的雄激素均

7、未增加【PCOS不孕症的治疗】根据不同患者的具体情况而定（一）诱发排卵治疗克罗米酚（CC）：一线药物，排卵率70%-85%，妊娠率33%-45%。用法及用量：CC+小剂量HMGHMG：衡量法，渐增法，渐减法FSH：小剂量减增、FSH剂量渐减、coasting等方案二甲双胍：提高其排卵率和妊娠率。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：一般用于IVF降调节。（二）高雄激素血症的治疗口服避孕药：II号短效避孕药；达英－35；妈富隆；单孕激素制剂最好不用。不孕症患者，2-3个月后再促排卵。抗雄激素制剂：螺内酯；氟他胺；醋酸环丙孕酮