妊娠合并心脏病课件_1

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1、妊娠合并心脏病病例讨论病例1王慧，女，30岁，住院号901225主诉：患者因“停经8+月，胸闷、憋气7天”于2016年7月22日入院现病史：既往月经不规律，周期30-60天。末次月经2015年11月25日（根据孕早期B超推算），预产期2016年09月02日，孕期定期于外院行产前检查，患者于2016年02月27日于威海市某医院行心电图检查提示：异位心律，心房扑动，ST-T改变，未予治疗，1月前出现双下肢水肿，休息后不能缓解，一周前出现胸闷、憋气、不能平卧，7月22日于外院行心脏彩超提示：肺动脉高压，左心大、室间隔心肌活动度减低，左心大、二尖瓣、三尖瓣轻-中度反流，主动脉瓣反流、肺动脉瓣轻度反流

2、，左室收缩功能减退。病例1既往史：平素身体健康，10岁行“房间隔缺损修补术”，孕前无心慌、气短，无胸闷、憋气等不适，一般体力活动不受限制，未行正规孕前检查。孕产史：G1P0病例1查体：T36.3℃，P106次／分，R22次／分，Bp109／84mmHg，呼吸运动减弱，肋间隙无增宽、变窄，呼吸规整，语颤无增强及减弱，肺底部偶可闻及水泡音，无胸膜摩擦感。叩诊清音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第4肋间，外1cm，无震颤及心包摩擦感，心浊音界扩大，心率106次/分，律不齐，心尖部可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。桡动脉：脉率106次/分，脉律规整。无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。双下肢水肿2

3、+。病例1产科检查：宫高32cm，腹围90cm，胎儿估重2500g左右（根据宫高、腹围、B超估重，估重有误差），胎方位LOA，胎心规律，140次/分，先露半固定，未扪及宫缩，阴道内诊示：宫颈管未消，宫口未开，先露头，棘上3cm，宫颈居中，质中，上抵胎头未见羊水溢出。辅助检查：心电图检查提示：异位心律，心房扑动，ST-T改变。心脏彩超提示心脏射血分数26%。血常规、凝血功能、肝肾功均在正常范围，N-端脑利钠肽2259pg/ml，D-2聚体2.56mg/l。病例1初步诊断：1.34+2周妊娠G1P02.先天性心脏病：心房扑动心功能IV级3.房间隔缺损修补术后病例1治疗：患者入院后完善相关检查，复

4、查心脏彩超：心脏射血分数26%，立即通知医务科，急请心内科、ICU、麻醉科等相关科室专家，组织全院会诊，会诊意见：考虑患者继续妊娠随时有心衰、猝死风险，建议尽早剖宫产终止妊娠，术中、术后回心血量增加，心脏负担加重，可能加重心律失常、心衰，术后转入ICU治疗。病例1于2016年07月22日16:45-17:20在全麻下行剖宫产术，术中探查：子宫孕8+月大小，表面光滑，颜色苍白，下段形成欠佳，双侧附件未见异常。取下段横切口，破膜见羊水色清，量600ml，以枕前位助娩一2180g女婴，清理呼吸道后哭声好，1分钟Apgar评分6分（呼吸、肌张力、反射、肤色各减1分）,断脐后交台下处理。胎盘胎膜娩出完

5、整，宫缩好，手术顺利，麻醉满意。术中出血约200ml,补液约500ml。尿管通畅，尿色清，量50ml，血压平稳。术后转ICU治疗。病例1患者转入ICU后给予气管插管处接呼吸机辅助呼吸支持，继续去甲肾、多巴胺维持升压，房扑心律、心率快，心率波动在120-160次/分，给予胺碘酮、艾司洛尔控制心律失常；监测CVP18mmHg，给予呋塞米利尿、左西孟丹强心等药物治疗，行左侧颈内静脉穿刺置管，经上述处理，患者心率可降至110次/分，血压维持在120/70mmHg左右。病例1患者持续机械通气，丙泊酚、酒石酸布托啡诺泵入镇静、镇痛，去甲肾上腺素泵入升压，艾司洛尔泵入控制心室率，呋塞米泵入利尿，左西孟旦泵

6、入强心，观察患者尿量30-50ml/h，CVP18-20mmHg，患者血压无明显回升，调整去甲肾上腺素用量，2016年07月22日22:00患者去甲肾上腺素用量达到3.0ug/kg/min，动脉血气分析：PH7.05,PO2252mmHgPCO218mmHgNa+133mmol/LK+6.3mmol/Llac＞15mmol/LGlu10.1mmol/LCa2+0.99mmol/L，立即停用含钾液体，给予小苏打500ml静滴，给予5%葡萄糖20ml+葡萄糖酸钙20ml静推，加强血糖监测。给予床旁CRRT治疗，采用枸橼酸抗凝，监测动脉端及滤器后静脉端血气分析调整血滤参数、枸橼酸及葡萄糖酸钙用量。

7、给予比阿培南抗感染、氢化可的松琥珀酸钠100mg入液静滴。病例17月23日行危重病例讨论，请毓璜顶医院梁亚凤主任会诊，会诊意见：患者心源性休克，目前血压低、乳酸水平高，血管活性药物用量大，建议行IABP循环辅助支持治疗，IABP治疗循环仍无明显好转，可考虑行ECMO。于7月23日16时左右行体外主动脉球囊反搏治疗和床旁血液滤过治疗，查血小板65*10^9/L、纤维蛋白原0.65g/L，凝血时间均明显延长，给予