桡骨远端骨折合并舟骨骨折的治疗.doc

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1、桡骨远端骨折合并舟骨骨折的治疗作者：莫文海，郭中林，蔡培华　桡骨远端骨折是最常见的骨折，传统的分型分为Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折。文献报道桡骨远端骨折合并舟骨骨折的发生率为0.7％～6.5％［1］。一般多为年轻患者，高能量损伤，桡骨远端严重粉碎不稳定骨折，舟骨骨折移位。传统的手法整复，石膏固定，难以奏效。我院自2003年1月至2005年3月，采用切开复位内固定加外固定支架固定，治疗桡骨远端骨折合并舟骨骨折5例，效果满意。1临床资料1.1一般资料本组5例，男4例，女1例；年龄21～45岁，平均32岁。左侧3例，右侧2例。致伤原因：车祸伤3

2、例，高处坠落伤2例。骨折类型：桡骨远端骨折，按AO分类C2型2例，C3型3例；舟骨骨折，按Herbert［2］分类Ⅰ型b(新鲜稳定型腰部骨折)1例，Ⅱ型b(新鲜不稳定型腰部骨折)2例，Ⅱ型c(新鲜不稳定型近端骨折)开放伤1例，合并正中神经受压症状1例。1.2治疗方法1.2.1术前准备术前患肢石膏单托制动，并抬高，消肿药物治疗，伤后至手术时间3h～10d。1.2.2手术方法臂丛麻醉，患者仰卧位，上肢外展。掌侧切口，舟骨结节为基点向近侧和远侧延长，在桡动脉与桡侧屈腕肌腱之间切开深筋膜，切断旋前方肌在桡骨的止点，切开掌侧关节囊，直视下了解舟骨与桡骨远端骨折情况。步骤

3、一：先作舟骨骨折复位，细克氏针从远向近固定，C臂机透视示克氏针在舟骨中心轴线上，用AO3.0mm空心松质骨螺钉固定舟骨；步骤二：前臂稍旋前，于第2掌骨与手背成45°角，安装2枚小型外固定支架螺钉，然后于桡骨骨折线上4cm置入2枚支架螺钉。牵引下锁定支架，维持桡骨的长度及力线；步骤三：复位桡骨远端关节面，如果骨缺损较多，取髂骨植骨，置入稍预弯的斜T形支持钢板，拧入4～5枚螺钉。术前有正中神经受压症状，牵开桡侧屈腕肌腱，探查正中神经。1.2.3术后处理术后静滴抗生素3～5d。术后24h开始作手指间关节及掌指关节的屈伸运动。6周拆除外固定架，作腕关节功能锻炼。2结果

4、本组5例均获得随访，腕关节功能按Sarmiento［3］标准进行评定，结果优3例，良1例，可1例。并发症包括钉道感染1例，创伤性骨关节炎1例。典型病例见图1～2。23讨论桡骨远端骨折合并舟骨骨折多系高能量损伤，伴有较广泛的软组织损伤。最常见的是摔倒时手腕背伸位着地，桡骨茎突的背侧缘撞击舟骨，身体的重量由桡骨远端传递至舟骨图1术前X线片，示桡骨远端粉碎骨折塌陷、桡偏。图2术后内固定与外固定联合应用骨折复位腰部，产生骨折，伤后表现腕关节肿胀、畸形、活动障碍。腕关节正侧位片往往只注重桡骨远端的不稳定骨折，而舟骨骨折易漏诊。对鼻咽壶处明显压痛，应加拍舟骨位片。由于舟骨

5、周围有桡骨及腕骨对舟骨的影像造成干扰，并且舟骨的长轴与腕关节的长轴方向一致，CT扫描可直观地反应出舟骨骨折移位情况。受伤后肢体肿胀，超过8h，石膏单托临时固定，待肿胀减轻，皮肤出现皱折，约8～10d后手术，但此时腕关节周围肌腱、韧带易粘连，增加手术复位困难。桡骨远端粉碎不稳定骨折，单纯使用钉板类固定，难以维持桡骨长度。桡骨短缩大于5mm，直接影响桡腕关节和下尺桡关节的关系，远期可产生尺骨撞击，腕关节不稳定［4］。术中作外固定支架牵引维持，才使关节面复位，避免桡骨短缩。外固定支架的过度牵引力会增加舟骨骨折的分离移位。采用AO加压空心螺钉固定舟骨使骨折块之间获得加

6、压作用力。桡骨远端骨折是否需要植骨？Penning等［5］认为存在以下情况应考虑植骨：a)短缩大于10mm；b)桡骨的尺侧短缩大于5mm；c)骨质疏松。笔者认为如果采用撬拨恢复桡骨远端关节面，遗留缺损超过5mm以上，应该植骨。桡骨远端骨折合并舟骨骨折治疗复杂，由于样本数量的限制，完善、深入的治疗，常需更大量的病例，本文仅提出自己的体会。参考文献：［1］SchaeferM，SiebertHR.DieKahnbeinfraktur［J］.Unfallchirurg，2002，105：540553.［2］HerbertTJ，FisherWE.Managementof

7、thefracturedscaphoidusinganewbonescrew［J］.JBoneJointSurg(Br)，1984，66：114123.［3］SarmientoA，PrattGW，BerryNC，etal.Colles′fractures：functionalbracinginsupination［J］.JBoneJointSurg(Am)，1975，57：311317.［4］荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2004：381385.［5］PenningD，GausepohlT.Externalfixationofthewris

8、t［J］.Injury，1996，27