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1、腹腔镜辅助改良Soave术治疗成人巨结肠临床分析 经肛门改良Soave术是近年来治疗先天性巨结肠的一种较常用术式,主要应用于小儿先天性巨结肠的治疗。作者从2001年7月至2006年2月采用腹腔镜辅助经肛门改良Soave巨结肠根治术治疗成人巨结肠，效果满意,报告如下。 1临床资料 1.1一般资料 本组3例患者,男2例,女1例；年龄29～48岁;入院前均存在脱水、营养不良等并发症,2例有不全性肠梗阻症状、1例完全性肠梗阻症状。2例术前钡剂灌肠诊断确诊为巨结肠症；1例X线检查直肠下段无狭窄,扩张的肠管一直延长到肛门直肠环。术后病理诊断为：2例为成年型先天性巨结肠，1例切除的标本中神经节细胞的形
2、态、数量及分布未见异常,确诊为成年型特发性巨结肠。 1.2手术方法 (1)术前准备:同常规开腹巨结肠根治术的准备。(2)麻醉方法:气管插管全麻,亦可加用单次硬膜外麻醉,术中主要监测BP、R、ERG、SpO2、腹内压及气道压。(3)人工气腹:将CO2注入腹腔建立人工气腹,压力一般用14mmHg～16mmHg就能满足手术的要求,流量为5～8Ｌ／min。(4)手术操作:术前插胃管和导尿管。患者全身麻醉下,取膀胱截石位,插尿管,肛门扩张后缝牵引线8针，直肠后壁齿状线上2.5cm取全层活检,送快速冰冻,病理报告2例未见神经节细胞,符合先天性巨结肠；1例标本中神经节细胞的形态、数量及分布未见异常,确诊
3、为成年型特发性巨结肠。于直肠粘膜下注射1：2000肾上腺素生理盐水以便分离中减少出血,于齿状线上0.5～1.0cm处环形切开直肠粘膜,近端切缘缝牵引线12～16根,向下牵拉同时向上分离粘膜层,深达10～15cm。此时腹腔手术组于脐环上缘插入Veress针建立CO2气腹,10mm的trocar,放入30度腹腔镜,随后分别于左上腹、右下腹各戳孔置入10mm的trocar一个;左上腹放入无损伤抓钳,右下腹放入带单极电凝的分离钳,必要时可置换成超声刀。在腔镜显示下确定痉挛段位置，扩张肠管的长度及部位，明确病变肠端的范围,随即用抓钳提起病变结肠,充分显露结肠系膜,用超声刀紧贴肠壁分离切断系膜,大血管用钛
4、夹夹闭,向上分离至移行段近端,向下分离至直肠周围腹膜返折处,检查无出血,暂时解除气腹。会阴组与腹腔镜组共同进行手术，会阴手术组直达腹腔内直肠游离段,将游离的结肠和直肠粘膜从直肠肌鞘内脱出，直视下再次界定病变肠端范围,将其切除快速冰冻病理检查,证实切除的结肠近端有正常的神经节细胞,说明切除范围充分,将近端结肠全层与齿状线上直肠粘膜切口用2-0丝线作端端间断缝合约30～40针(此层缝合前先将结肠浆肌层和直肠粘膜下组织等距离缝合数针以防止结肠回缩)。完成结肠直肠吻合后重建气腹,检查证实拉下的结肠无扭曲,无出血或内疝,解除气腹,排尽腹腔内CO2气体,拔除trocar,缝合小切口,手术结束。2 1.3
5、结果 所有病例均顺利完成手术,无中转开腹手术者。手术时间175～245min,术中出血量280～345ml。术后恢复良好,36h～48h后即可少量清流质,术后第3～4天排便,进普通流质；术后1周后大便次数增多至每天4～5次,术后10～13d出院,无吻合口漏、吻合口出血、盆腔感染、肛瘘，无大便失禁、直肠脱垂、吻合口狭窄等。随访5个月～4年，采用国枝克行Hirschsprung病术后排便功能评分法评分［1］：排便功能优2例，良1例。 2讨论行改良Soave's根治术时,从肛门拖出肠管越多,处理结肠系膜就越难,手术时存在大出血的危险。另外,吻合肠管时发生扭转致术后肠梗阻等现象也时有报道。为避免产
6、生上述并发症,在进行经肛门改良Soave术时,逐渐采用腹腔镜辅助观察腹腔病变及处理结肠系膜,1995年Georgenson等［２］报告了腹腔镜改良Soave根治术的临床应用后,国内外相继有腹腔镜辅助各种小儿先天性巨结肠根治术的报道［３，４］。腹腔镜技术是现代高科技与传统外科技术的结合,具有创伤小、出血少、手术视野清晰、术后疼痛轻、肠功能恢复快、减少肠粘连形成、缩短住院时间等优点。目前一致认为腹腔镜下改良Soave's根治术是治疗小儿先天性巨结肠症的金标准［5］。但鲜有应用于成年人巨结肠治疗的报道。作者采用腹腔镜辅助经肛门改良Soave巨结肠根治术治疗3例成人巨结肠,临床效果满意。其优点在于可以
7、观察腹腔内整体情况,有利于准确判断病变范围及程度,如发现合并病症可同期处理,病变肠管切除肛管吻合完成后可观察腹腔内有无出血及吻合肠管有无扭转等。与小儿相比,成年人盆腔腹膜返折距离大,乙状结肠不易拖出肛门,经腹腔镜游离系膜后再拉出切除是可行的。此外，由于直肠黏膜是在肌层内切除,不会损伤会阴部神经、肛门括约肌等。【参考文献】 1国枝克行.Hirschsprung病手术病例の检讨:日本小儿外科学杂志，
