累及脑干肿瘤的显微手术治疗.doc

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1、累及脑干肿瘤的显微手术治疗【摘要】目的研究累及脑干肿瘤的特点，探讨提高其手术效果的方法。方法累及脑干肿瘤6例，根据术前头颅MRI显示的肿瘤部位，选择不同的手术入路，显微手术切除肿瘤。结果全切除肿瘤2例，次全切除3例，大部分切除1例。术后早期死亡1例。结论适宜的手术入路和精细显微外科技术，有助于提高手术效果。【关键词】脑干脑肿瘤显微手术累及脑干肿瘤是指生长侵及或压迫脑干（中脑、桥脑、延髓）不同部位的各类脑肿瘤，因其涉及脑干、颅神经、椎基动脉和脑底动脉环等重要结构，手术难度较大。2002年1月～2007年10月重庆市合川区人民医院显微手术切除此类肿瘤6例，取得较满意效果。1资料与方法1.1

2、一般资料本组共6例，男5例，女1例，年龄39～68岁，平均53.5岁。1.2临床表现主要均有颅内压增高。脑神经受损麻痹4例，共济失调3例。1.3影像学检查术前全部进行了MRI检查，部分也进行了CT检查。MRI显示肿瘤的不同角度，不同程度从脑干前、后、左、右侵及或压迫脑干。肿瘤位于岩骨-斜坡区（压迫中脑、桥脑腹外侧）3例，位于桥脑小脑解除（压迫脑干侧方）1例，位于下斜坡、枕骨大孔区（压迫延髓）2例，肿瘤长径3.0～10cm，合并有不同程度脑积水3例。术后进行了早期MRI复查，部分单独或同时进行了CT复查。1.4手术方法根据肿瘤部位不同，分别选用不同的手术入路，有翼点入路，枕下正中入路。在

3、全麻下用手术显微镜进行精细的显微外科手术切除肿瘤，最大限度地保护好脑干、脑神经及重要血管。1.5术后治疗除常规脱水，预防感染和应激性溃疡，神经营养等治疗外，术后入ICU，根据病情辅以呼吸机、高压氧及康复治疗等。2结果2.1病理结果脑膜瘤1例，小脑毛细血管瘤1例；胆脂瘤1例；听神经瘤1例，脊神经鞘膜瘤1例，颅骨巨细胞修复性肉芽肿1例。2.2手术结果肿瘤全切除2例；神经鞘膜瘤1例，胆脂瘤1例，次全切除3例，脑膜瘤1例，小脑毛细血管瘤1例，听神经瘤1例，大部切除颅骨巨细胞修复性肉芽肿1例。32.3术后表现及随访术后大多数患者病情稳定，改善，术后早期有呼吸障碍（呼吸减弱、减慢、间歇暂停）2例次

4、，有短暂轻度意识障碍（朦胧）3例次，出现早期轻面瘫或原有面瘫加重1例次。3例脑积水中，术后均不同程度好转。术后并发远隔术区血肿1例。术后因并发症早期死亡1例。3讨论累及脑干的肿瘤因涉及脑的诸多重要结构或功能区，任何一处的手术损伤，都可能导致神经功能障碍，甚至危及患者生命，并且，此类病变多处于脑或颅底深部，手术显露困难，因既要切除肿瘤，又要最大限度地避免损伤脑干，脑神经，血管等临近的脑重要结构，手术难度较大，要求有良好的神经解剖基础，先进的显微手术及神经监测等配套设备，尤其是必须有扎实的显微手术技巧和丰富的手术经验。3.1解剖部位和肿瘤特点（1）脑干前上方主要有第三脑室、下丘脑、垂体、脑

5、底动脉环等重要组织结构，常见的肿瘤类型有垂体瘤，颅咽管瘤，脑膜瘤，胶质瘤等。这部分肿瘤一般都是瘤体较大时从前方向后推挤中脑、脑干症状多不明显，肿瘤较易与脑干分离。（2）脑干后上方主要有松果体区，小脑幕、大脑大静脉等组织结构，常见的肿瘤类型有生殖细胞瘤，脑膜瘤，胶质瘤等，这部分肿瘤一般易于压迫中脑导水管引起脑积水，上视困难等症状，根据肿瘤性质等不同采用的治疗方式也不同。（3）脑干前方主要有岩骨-斜坡，基底动脉、颅神经等组织结构，常见的肿瘤类型有脑膜瘤、脊索瘤、胆脂瘤、神经鞘瘤等。这部分肿瘤易引起不同颅神经症状，术前症状多较轻、病程较长，但肿瘤位置深在，手术较难。（4）脑干侧方主要有桥小脑

6、角区，颈静脉孔区等组织结构，常见的肿瘤类型有神经鞘瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、胶质瘤等。这部分肿瘤也易引起不同颅神经症状，手术尚容易显露些。（5）脑干后方主要有第四脑室、小脑蚓部、小脑脚等组织结构，常见的肿瘤类型有髓母细胞瘤，室管膜瘤，星形细胞瘤等胶质瘤及血管网织细胞瘤等。这部分肿瘤一般易于引起脑积水，颅内压增高等，肿瘤可侵及脑干。（6）脑干下方主要有枕骨大孔、椎动脉等组织结构，常见的肿瘤类型有脑膜瘤、神经鞘膜瘤、胶质瘤等。肿瘤引起呼吸困难、脑积水、颅内压增高等。因影响延髓，手术要求精细。3.2手术入路和手术技巧累及脑干的肿瘤手术难点在于涉及的重要组织结构多，病变深而显露困难，因此，选择设计好

7、手术入路是手术成功的关键一步。设计手术入路总的原则是：既有利于病变的显露、切除，又能最大限度地避开，保护好脑的重要结构。我们通常根据以往的经典入路，结合病变的具体特点来选择和设计手术入路。术中应注意：（1）对于侵及脑干的脑膜瘤等过多地切除瘤体可能损伤脑干、引起呼吸障碍等。特别是累及延髓者，不应追求肿瘤的全切除或次全切除。（2）对于岩斜区、小脑桥脑角区、枕骨大孔区的脑膜瘤，神经鞘瘤，胆脂瘤等一般与脑干，基底动脉可分离，要注意区分，保护好周围的颅神