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时间:2018-09-02
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1、极外侧入路对脑干及脑干腹侧病变的显微手术作者:莫万彬,杜贻庆,周晓坤,王文波,阳永东,唐乐剑,夏学魏【摘要】目的探讨极外侧入路对脑干及脑干腹侧病变的显微手术效果。方法采用极外侧入路对脑干及脑干腹侧、腹外侧的病变进行显微手术治疗,并对一些手术技巧加以改进和讨论。结果7例病人中,6例肿瘤,5例肿瘤全切除,1例次全切除;1例动脉瘤,成功夹闭。全组无手术死亡。术后并发症:永久性面瘫1例,脑积水1例,随诊12~57个月,平均21个月,肿瘤复发1例。结论极外侧入路可以满足对脑干及脑干腹侧、腹外侧病变手术野的显露,是切除该部位病变的一种有效的手术入路。【关键词】颅肿
2、瘤;极外侧入路;显微外科手术脑干腹侧及外侧病变,因所处位置深在,周围神经血管密布,解剖结构复杂[1~6],在此区域手术切除肿瘤或夹闭动脉瘤均具有一定的难度和危险,故选择恰当的手术入路对切除病变和减少并发症具有重要意义。从2001~2006年,我科采用极外侧入路切除6例该部位肿瘤,夹闭1例动脉瘤,取得了良好的效果,报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本组均为男性,年龄21~59岁,平均40.1岁。 1.2临床表现 以头痛及下肢体行走不稳多见,6例肿瘤病人均有此症状。小脑下后动脉瘤患者有突发剧烈头痛伴昏迷史。其他症状有感觉障碍(感觉缺损、感
3、觉减退)和颅神经功能缺损、共济失调、眩晕、视力障碍、吞咽障碍等。转移性垂体瘤者5年前行垂体瘤经颅切除术,术后一直合并性欲下降、肾上腺皮质功能低下、反复呕吐。病程从发病到就诊1月~6年,平均26个月。 1.3影像学资料患者均行CT检查,6例经过MRI检查,1例经过DSA检查。根据MRI显示的肿瘤基底、生长方式及与脑干的关系分为三种情况:肿瘤位于脑干内(中脑)1例,肿瘤位于脑干前方3例,2例肿瘤位于脑干前方及前外侧方,小脑下后动脉瘤位于脑干前外侧方。 1.4手术方法4 气管内插管全麻后,均采用侧卧位。选择肿瘤优势侧极外侧入路。头皮切口均选择耳后乳突
4、上方至C7横突水平凹向前的C型切口;切开皮肤、皮下组织、肌肉和骨膜,在骨膜下分离,显露C7横突,枕骨大孔,枕骨鳞部,将皮肌瓣翻向外下方,后颅窝撑开器充分显露后,咬除枕骨鳞部,内侧近中线,外侧显露乙状窦、枕骨髁后缘,上方显露横窦,向下达枕骨大孔后外缘,直至达到术侧寰椎的椎动脉沟和椎动脉穿入硬脑膜处;本组均未显露、游离椎动脉颅外段和磨除枕骨髁后部。对颅内压较高者应先于枕大池处硬脑膜切开一小口释放脑脊液,再自横窦水平向外下切开硬脑膜达椎动脉入脑膜处的后内侧,牵开硬脑膜,可见病变直接位于术野。移于显微镜,显露肿瘤外侧部分及覆盖于肿瘤表面的各组脑神经、椎动脉颅内
5、段及分支。肿瘤显露后,应仔细辨认脑干腹侧外侧神经根、齿状韧带和椎动脉、基底动脉及分支以及它们与肿瘤的关系,在保护相邻脑神经及动脉的前提下,选择较大神经血管间隙分块行肿瘤囊内减压,直至肿瘤全切除;中脑脑内肿瘤行大部分切除。小脑下后动脉瘤顺利夹闭。缝合硬膜,逐层严密缝合肌肉及皮肤。本组7例患者,自体输血3例,手术中出血较少,均未输异体血。 2结果 本组7例病人,6例肿瘤,5例肿瘤全切除,1例中脑胶质瘤大部分切除,1例动脉瘤,成功夹闭。全组无手术死亡,手术后恢复良好。术后病理:脑膜瘤2例,神经鞘瘤2例,垂体瘤1例,胶质瘤1例,动脉瘤1例。术后并发症:永久
6、性面瘫1例,动脉瘤患者术后半年并发交通性脑积水,行V-P分流术,中脑胶质瘤患者术后1个月行伽玛刀治疗及化疗。随诊12~57个月,平均21个月,均恢复正常生活。转移性垂体瘤患者术后仍持续肾上腺皮质功能低下,行激素替代治疗;该病人2年后再发头痛,复查MRI示脑干腹侧肿瘤复发1例,拟再次手术治疗。 3讨论 即使在神经影像学和显微神经外科技术很发达的今天,在诊断很明确的基础上,通过外科技术处理脑干及脑干腹侧、腹外侧的病变仍是一个巨大的挑战,其中手术入路是关键[2~5]。目前主要采用侧方和后方入路。位于脑干外侧方的肿瘤由于常将脑干向对侧推挤产生较大的手
7、术空间,利用传统的枕下中线或外侧入路即可满意暴露,但对于腹侧型肿瘤,特别是脑干偏移不明显者,枕下、外侧入路的视角明显受限,脑干前方区域和对侧存在明显的观察死角,如果采用这上述两种入路,需对脑干、椎动脉颅内段、基底动脉以及后组脑神经进行牵拉,这就增加了术后并发症的出现率。而极外侧入路能从极外侧显露上、中、下斜坡和枕大孔前缘的肿瘤脑干界面,缩短了手术路径,手术中对脑干和颈髓的牵拉降低到最低程度,从而降低了手术后严重并发症的发生率,是近年治疗脑干腹侧和枕大孔前区肿瘤的最佳途径[1~10]。 4 对于极外侧入路的切口,文献报道很多,大多比较复杂,包括长支在
8、内侧或外侧的倒U形切口、长支在中线的拐杖形切口、凹向前的C形切口等[2,4]。根据对处理脑干及
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