极外侧入路对脑干及脑干腹侧病变的显微手术.doc

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1、极外侧入路对脑干及脑干腹侧病变的显微手术作者：莫万彬,杜贻庆,周晓坤,王文波,阳永东,唐乐剑,夏学魏【摘要】目的探讨极外侧入路对脑干及脑干腹侧病变的显微手术效果。方法采用极外侧入路对脑干及脑干腹侧、腹外侧的病变进行显微手术治疗，并对一些手术技巧加以改进和讨论。结果7例病人中，6例肿瘤，5例肿瘤全切除，1例次全切除；1例动脉瘤，成功夹闭。全组无手术死亡。术后并发症:永久性面瘫1例，脑积水1例，随诊12～57个月，平均21个月，肿瘤复发1例。结论极外侧入路可以满足对脑干及脑干腹侧、腹外侧病变手术野的显露，是切除该部位病变的一种有效的手术入路。【关键词】颅肿

2、瘤；极外侧入路；显微外科手术脑干腹侧及外侧病变，因所处位置深在，周围神经血管密布，解剖结构复杂［1～6］，在此区域手术切除肿瘤或夹闭动脉瘤均具有一定的难度和危险，故选择恰当的手术入路对切除病变和减少并发症具有重要意义。从2001～2006年，我科采用极外侧入路切除6例该部位肿瘤，夹闭1例动脉瘤，取得了良好的效果，报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　本组均为男性，年龄21～59岁，平均40.1岁。　　1.2临床表现　　以头痛及下肢体行走不稳多见，6例肿瘤病人均有此症状。小脑下后动脉瘤患者有突发剧烈头痛伴昏迷史。其他症状有感觉障碍(感觉缺损、感

3、觉减退)和颅神经功能缺损、共济失调、眩晕、视力障碍、吞咽障碍等。转移性垂体瘤者5年前行垂体瘤经颅切除术，术后一直合并性欲下降、肾上腺皮质功能低下、反复呕吐。病程从发病到就诊1月～6年，平均26个月。　　1.3影像学资料患者均行CT检查，6例经过MRI检查，1例经过DSA检查。根据MRI显示的肿瘤基底、生长方式及与脑干的关系分为三种情况:肿瘤位于脑干内（中脑）1例，肿瘤位于脑干前方3例，2例肿瘤位于脑干前方及前外侧方，小脑下后动脉瘤位于脑干前外侧方。　　　1.4手术方法4　　气管内插管全麻后，均采用侧卧位。选择肿瘤优势侧极外侧入路。头皮切口均选择耳后乳突

4、上方至C7横突水平凹向前的C型切口；切开皮肤、皮下组织、肌肉和骨膜，在骨膜下分离，显露C7横突，枕骨大孔，枕骨鳞部，将皮肌瓣翻向外下方，后颅窝撑开器充分显露后，咬除枕骨鳞部，内侧近中线，外侧显露乙状窦、枕骨髁后缘，上方显露横窦，向下达枕骨大孔后外缘，直至达到术侧寰椎的椎动脉沟和椎动脉穿入硬脑膜处；本组均未显露、游离椎动脉颅外段和磨除枕骨髁后部。对颅内压较高者应先于枕大池处硬脑膜切开一小口释放脑脊液，再自横窦水平向外下切开硬脑膜达椎动脉入脑膜处的后内侧，牵开硬脑膜，可见病变直接位于术野。移于显微镜，显露肿瘤外侧部分及覆盖于肿瘤表面的各组脑神经、椎动脉颅内

5、段及分支。肿瘤显露后，应仔细辨认脑干腹侧外侧神经根、齿状韧带和椎动脉、基底动脉及分支以及它们与肿瘤的关系，在保护相邻脑神经及动脉的前提下，选择较大神经血管间隙分块行肿瘤囊内减压，直至肿瘤全切除；中脑脑内肿瘤行大部分切除。小脑下后动脉瘤顺利夹闭。缝合硬膜，逐层严密缝合肌肉及皮肤。本组7例患者，自体输血3例，手术中出血较少，均未输异体血。　　2结果　　本组7例病人，6例肿瘤，5例肿瘤全切除，1例中脑胶质瘤大部分切除，1例动脉瘤，成功夹闭。全组无手术死亡，手术后恢复良好。术后病理:脑膜瘤2例，神经鞘瘤2例，垂体瘤1例，胶质瘤1例，动脉瘤1例。术后并发症:永久

6、性面瘫1例，动脉瘤患者术后半年并发交通性脑积水，行V-P分流术，中脑胶质瘤患者术后1个月行伽玛刀治疗及化疗。随诊12～57个月，平均21个月，均恢复正常生活。转移性垂体瘤患者术后仍持续肾上腺皮质功能低下，行激素替代治疗；该病人2年后再发头痛，复查MRI示脑干腹侧肿瘤复发1例，拟再次手术治疗。　　3讨论　　　　　即使在神经影像学和显微神经外科技术很发达的今天，在诊断很明确的基础上，通过外科技术处理脑干及脑干腹侧、腹外侧的病变仍是一个巨大的挑战，其中手术入路是关键［2～5］。目前主要采用侧方和后方入路。位于脑干外侧方的肿瘤由于常将脑干向对侧推挤产生较大的手

7、术空间，利用传统的枕下中线或外侧入路即可满意暴露，但对于腹侧型肿瘤，特别是脑干偏移不明显者，枕下、外侧入路的视角明显受限，脑干前方区域和对侧存在明显的观察死角，如果采用这上述两种入路，需对脑干、椎动脉颅内段、基底动脉以及后组脑神经进行牵拉，这就增加了术后并发症的出现率。而极外侧入路能从极外侧显露上、中、下斜坡和枕大孔前缘的肿瘤脑干界面，缩短了手术路径，手术中对脑干和颈髓的牵拉降低到最低程度，从而降低了手术后严重并发症的发生率，是近年治疗脑干腹侧和枕大孔前区肿瘤的最佳途径［1～10］。　　4　　对于极外侧入路的切口，文献报道很多，大多比较复杂，包括长支在

8、内侧或外侧的倒Ｕ形切口、长支在中线的拐杖形切口、凹向前的Ｃ形切口等［2，4］。根据对处理脑干及