肝硬化（失代偿期）合并自发性细菌性腹膜炎23例临床分析.doc

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1、肝硬化（失代偿期）合并自发性细菌性腹膜炎23例临床分析【关键词】肝硬化自发性细菌性腹膜炎肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指肝硬化患者腹腔内无明确感染灶或脏器破裂，也无直接污染途径而发生的腹膜细菌感染。本文就23例肝硬化失代偿期合并SBP患者的临床资料进行分析，旨在总结其临床特点，以求早期诊断，合理用药，减少危险因素。1临床资料1.1一般资料回顾性分析我院2005年3月～2009年3月收治的肝硬化失代偿期合并SBP患者23例，其中男15例，女8例，年龄41～79岁，平均年龄58岁。23例患者均为乙型肝炎后肝硬化。所有病人肝硬化病史2～22年，Chli

2、d-pugh分级，B级10例，C级13例。诊断符合肝脏病学第二版肝硬化（失代偿期）诊断标准。23例患者入院时诊断SBP者17例，住院过程中发生SBP者6例。1.2诊断依据（1）出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征；（2）腹水细菌培养阳性；（3）腹水白细胞≥500×106/L，500×106/L＞多型核白细胞（PMN）≥250×106/L或腹水白细胞<500×106/L，PMN≥500×106/L；（4）排除继发感染，其中（2）与（3）中必须具备1条。1.3结果1.3.1临床表现（1）体温：正常9例，37℃～38℃7例，38℃～39℃5例，39

3、℃以上2例，伴有畏寒4例；（2）腹部表现：腹胀21例，腹痛9例，均表现持续性胀痛，无急性剧痛及阵发性绞痛，腹部压痛15例，反跳痛9例，无腹膜刺激征表现者8例，移动性浊音阳性23例，腹水增长迅速7例；（3）其他：并发肺部感染者3例，肠道感染者2例，肝肾综合征5例，肺结核者1例。1.3.2实验室检查（1）血常规：WBC≥10.0×109/L者8例，中性粒细胞比例升高者17例；（2）腹水白细胞≥500×106/L，500×106/L＞多型核白细胞（PMN）≥250×106/L者10例；腹水白细胞<500×106/L，PMN≥500×106/L者13例；（3

4、）细菌培养：所有腹水标本均行细菌培养，阳性5例，其中病原菌为大肠杆菌3例（占细菌培养阳性的60%），肺炎球菌1例，肠球菌1例，药敏结果对第三代头孢菌素及喹诺酮类敏感。1.3.3治疗与转归在原发病治疗基础上，首选第三代头孢菌素类或/和喹诺酮类静脉给药，多数用药7～14天，最长26天。9例曾间断辅以腹腔内注入抗生素（拉氧头孢）治疗2～4次。治愈、好转18例（78.3%），恶化、无效5例（21.7%），其中2例死于肝肾综合征及肝衰竭。2讨论肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）其原因为肝硬化时单核-吞噬细胞的噬菌作用削弱、中性粒细胞趋化性降低、腹水抗菌活性降低及

5、肠道内细菌异常繁殖等因素综合作用，使细菌易通过肠壁进入腹腔，或通过侧支循环引起菌血症，或通过淋巴液自肝门与肝包膜下淋巴丛漏入腹腔而引起感染。从本组病例临床表现分析，超过1/3的患者体温正常，发热症状不典型，热型不规则，腹部症状以腹胀为主，腹痛仅占39.1%2，无急性剧痛及阵发性绞痛表现，34.8%患者无腹膜刺激征，说明肝硬化合并SBP患者临床表现不典型，差异很大，容易漏诊。笔者认为，凡遇有临床腹水的肝硬化失代偿病人，都应行诊断性腹部穿刺术行腹水常规检查，才可以尽早明确诊断。如临床中出现下列情况应予高度警惕：（1）不明原因的发热；（2）腹胀加重，腹水增长迅速

6、或不易消退；（3）不明原因休克或/和低血压；（4）病情突然加重，出现黄疸、肝性脑病、肾功能损害；（5）既往合并有SBP病史者。从实验室检查结果来看，外周血白细胞计数增高仅占34.8%，原因与本组失代偿肝硬化病人大多合并脾功能亢进有关，中性粒细胞比例升高占73.9%，故观察中性粒细胞比例更有意义，也可前后比较观察血象变化。本组病例腹水白细胞计数≥500×106/L、500×106/L＞多型核白细胞（PMN）≥250×106/L者仅占43.5%，考虑与本组肝硬化失代偿期患者腹水量大或腹水突然增加，导致白细胞计数受到影响有关。腹水常规检查是诊断SBP的重要指标，

7、有条件的单位可开展血清-腹水蛋白梯度、腹水pH值等化验指标综合判定，尤其对腹水白细胞<300×106/L者，参考意义较大。本组23例SBP的治疗首选对革兰氏阴性杆菌敏感的第三代头孢菌素类或/和喹诺酮类抗生素，采用全身静脉给药或/和腹腔内局部注药的方法，疗程以10天左右为宜，疗效较好。SBP在发病48h内接受合理治疗病情好转达60%以上，若超过48h则好转者仅20%～30%。因此，对于肝硬化腹水合并SBP患者，早期诊断，合理治疗，改善预后，具有非常重要的意义。参考文献[1]梁扩寰，李绍白主编.肝脏病学第二版.北京：人民卫生出版社，2003.2