小骨窗直视下清除高血压性脑出血.doc

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1、小骨窗直视下清除高血压性脑出血【摘要】　　目的探讨小骨窗直视下清除高血压脑出血超早期手术的可行性及优点。方法回顾性分析经小骨窗直视下清除高血压脑出血27例的手术治疗。结果术后6个月ADL评分Ⅰ级7例，Ⅱ级4例，Ⅲ级5例，Ⅳ级4例，植物生存4例，死亡3例。其中超早期手术恢复良好占75%，7h以后手术恢复良好占36.4%。结论小骨窗血肿清除治疗高血压性脑出血手术创伤小，能直视下较彻底地清除血肿，迅速降低脑内压，是治疗高血压性脑出血的好方法，加上超早期手术，效果更佳。【关键词】高血压性脑出血；手术；血肿　　自从2001年以来，我院采取了小骨窗直视下行高血压性脑出血血肿清除术，效果满意，现

2、总结如下。1临床资料1.1一般资料本组27例，男15例，女12例；年龄47～83岁，平均56.7岁。均有高血压病史4～23年。1.2临床表现入院时GCS4～8分为8例，9～11分12例，12～14分为7例；头痛呕吐21例，偏瘫24例，一侧Babinski′征阳性2例，双侧阳性Babinski′征3例，一侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔散大2例。1.3影像学检查CT提示血肿位于基底节区16例，丘脑5例，皮层6例，合并破入脑室7例。血肿量35～94ml。1.4手术方法及术后处理破入脑室者，先行脑室前角穿刺外引流。按CT定位，在血肿的最大层面避开功能区和血管，4～5cm,小骨窗直径为3～4cm距

3、血肿位置相对最近用脑针穿刺，证实出血部位，还可放出液性血肿部分，沿着穿刺方向，切开皮层2～3cm进入血肿腔内，用脑棉垫保护好皮层创口周围，从血肿中心开始吸血肿，操作轻柔，不要吸入脑组织，以免造成脑组织新的损伤和新的出血。一般清除血肿70%～80%即可，保留血肿周围薄层血肿，血肿底部和血肿壁不宜强行清除电凝，用明胶海绵压迫渗血处，对活动性出血用双极电凝止血，观察无新的出血后，血肿腔放置引流管，外接闭式外引流装置，妥善止血，血肿放置引流管。术后注入尿激酶2万～3万u,夹管2～3h开放引流，观察2～5天，复查CT血肿引流干净后，拔管。本组都能清除血肿70%以上，术后残留血肿，经外引流管注

4、入尿激酶术溶解引流后拔管，都收到很好的效果。术后血压过高或波动过大是导致再次出血的主要原因。术后控制好血压，防止血压过高再次出血，过低加重血管性脑水肿。一般收缩压≤3160mmHg时，无须降压，在收缩压在160～200mmHg以上，可以根据实际情况进行温和的降压，血压在200mmHg以上，其血压要调节在基础血压下降20%～25%，速度要慢，尽可能平均动脉压低于130mmHg（术后6h内一般不能超过110mmHg），脑灌注压一般要大于70mmHg，舒张压最好低于90mmHg，高于90mmHg容易发生再次出血。2结果术后6个月ADL评分Ⅰ级（完全恢复）7例，Ⅱ级（轻瘫、失语，但生活尚能

5、自理）4例，Ⅲ级（偏瘫，需人帮助，扶拐可走）5例，Ⅳ级（重残，卧床，保持意识）4例，植物生存4例,死亡3例，死亡原因为术后再次严重出血及有严重的肺心病。其中超早期手术为16例，Ⅰ级5例，Ⅱ级3例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，植物生存1例,死亡1例，恢复良好占75%；7h以后手术的11例，Ⅰ级为2例，Ⅱ级为1例，Ⅲ级为1例，Ⅳ级为2例，植物生存3例,死亡为2例，恢复良好的占36.4%。3讨论3.1手术时机近年来，对于高血压脑出血的手术时机，主张超早期即出血后6h内进行，其理论依据是根据高血压脑出血的病理变化过程而得到的。高血压性脑出血的病理基本变化包括两方面［1］：（1）血肿本身急剧膨胀引起

6、脑疝和血肿形成过程中对周围组织产生切割、压迫引起局部微血管痉挛、梗阻；（2）血肿分解产物的损害，使血肿周围脑组织由近到远的发生水肿、坏死。经研究表明，高血压性脑出血发病20～30min后形成血肿，1～2h达高峰，6～7h逐渐停止，7h后血肿周围水肿，脑组织坏死，随时间增长而加重，12h达到中度水肿，24h达到重度水肿［2］，而且大部分的死亡病例都是在出血早期（即发病后7～24h）内死亡，如果能在超早期（发病后6～7h）内争取手术，解决颅内压高的问题，那么患者的原发性神经功能损害有可能逆转性恢复，颅内压急剧增高就能有效地控制，也就能有效地挽救病人生命和保护好神经功能。因此,超早期，即

7、在发病6～7h内及时手术，清除或引流血肿，降低颅内压，使受压迫而未破坏的脑组织复位，恢复受损神经元功能，中断或减轻继发性病理变化，这是成功抢救、减少神经功能后遗症、改善患者预后的关键［1］；减轻血肿对脑组织的压迫，打破出血后一系列继发改变所致的恶性循环，以提高治愈率及生存质量［2］。手术时机［2］分为超早期手术（发病后6～7h内），早期手术（7～24h内）和延期（超过24h），以超早期手术效果最佳。本组超早期（发病6h内）手术16例，其恢复良好率达75%,发病7h后手