小骨窗血肿清除治疗高血压脑出血72例疗效分析

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1、小骨窗血肿清除治疗高血压脑出血72例疗效分析小骨窗血肿清除治疗高血压脑出血72例疗效分析摘要目的：总结小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压性脑出血临床经验。方法：回顾性分析采用小骨窗开颅血肿清除术治疗的72例临床资料。结果：采用小骨窗开颅血肿清除术的患者，死亡8例,存活64例。结论：小骨窗开颅血肿清除术具有疗效确切，创伤小，血肿清除彻底的优点。关键词高血压脑出血小骨窗开颅血肿清除术高血压脑出血起病急发展快，常常危胁病人的生命，及时有效地清除血肿、解除脑高压，是治疗的关键。2005年5月〜2010年5月，我们有选择

2、地采用小骨窗直视下淸除血肿治疗患者72例，取得了较满意的临床效果。现报告如下。资料与方法一般资料：本组病人共72例，男40例，女32例；年龄46〜72岁，平均63岁。高血压病及动脉硬化病史平均9年。临床表现：入院时意识状态清醒3例，嗜睡或朦胧12例，浅屮度昏迷50例，深昏迷5例，GCS计分25分者9例，6~9分者12例，10〜12分者45例，＞12分者10例，从发病到手术时间2〜72小时，其中超早期手术（W6小时）15例，7〜24小时手术20例，24〜48小时手术34例，48小时后手术3例。影象学资料：入院

3、病人均行常规CT检查，出血量计算方法采用多田公式计算，其中基底节区出血36例，丘脑出血8例，脑皮层下出血13例，血肿破入脑室5例，出血量为40〜100ml。手术方法及术后管理：一经确诊，对具备手术适应症的患者立即采用手术治疗，麻醉选择气管插管全麻，切口选择原则为避开脑重要功能区、外侧裂区以及血肿距头皮最近处，切口长4〜6cm,呈斜形直切口，头皮全层切开后严密止血，用后颅凹牵开器暴露颅骨，颅骨钻孔直径3〜5cm,星状切开硬脑膜，先用脑穿针试穿了解血肿深度及方向，防止偏差损伤脑组织，沿脑冋方向切开皮质达血肿区，

4、窄脑压板轻轻牵开，清除血肿，严密止血。血肿腔内置细引流管，硬膜复位依次缝合头皮诸层，如合并破入脑室，同时行经额部、侧脑室外引流。术后应用脱水止血抗感染药物，严密控制血压。血肿腔内引流管引流2~3天后，无血性或为稀薄血性液体后拔除，拔管前复查CT,如有较多血肿残留，可经引流管注入含尿激酶2万〜3万U的盐水溶解液3~4ml,闭管2小时后开放直至脑脊液呈淡红色或清亮，一般需放置5~7天。结果术后意识清醒吋间1〜3天，24小吋内清醒者40例，术后死亡8例，为合并上消化道出血2例，肺部感染3例，多器官功能衰竭3例。3

5、天后复查CT,血肿基本清除42例，少部分残留30例。讨论高血压脑出血是神经系统的常见病和多发病，少量出血内科保守治疗，但对大量出血内科保守治疗死广率高、预后差。对于出血量较大者(>30ml),近年来多主张行手术治疗^[1],手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压、使受压的神经原有恢复的可能,防止和减少出血后的一系列继发性病理改变。目前常用的手术方式有：①经皮颅骨钻孔血肿穿刺抽吸术，其操作方便，局麻下即可施行，特别适宜年老危重患者的急诊抢救，但存在不能直视，易损伤脑表面血管造成新的出血灶，

6、单纯穿刺仅能抽出液态血液，对于血肿清除有限，且不能止血。②大骨瓣开颅血肿清除，虽然视野开阔，操作方便，止血彻底，但手术创伤大，手术时间长,对病人恢复不利，经济负担大。我们选用小骨窗开颅血肿清除术，兼有两者之优点^[2,3],切口适中，损伤较小，视野清楚，止血可靠，血肿清除满意，既能及时有效的清除血肿，减低颅内压，缓解血肿对脑组织的压迫,乂能达到减少组织损伤的要求，是值得提侣的术式，尤其在基层神经外科有很大的应用价值，但对发病时间长，脑水肿明显，特别是合并脑疝者，要果断行骨瓣开颅，清楚血肿

7、，去骨瓣减压。在具体操作屮，要严格做到只吸血肿不吸血肿壁，认真仔细有技巧性的止血，i般均没必要中途更改手术方式。手术时机的选择，脑出血病人发病后就医吋间同样直接影响疗效,高血压性脑出血多为短暂性出血，血肿扩大多发生在6小时内尤其是3小吋内。出血点周围局部的脑组织首先受到动脉血流的冲击产纶原发性损害，继而出现脑内血肿形成，局部高压引起周围脑组织受压移位、缺血、水肿和坏死，及早手术有利于减轻脑组织损伤^[4]o结合我们的经验，手术吋间易掌握在出血后24小吋内，当然最佳吋间是早期或超早期（3〜

8、6小时），但其技术要求更高，需严密止血，否则再出血可能性较大。手术操作吋间控制〈2小吋，缩短脑组织受牵拉时间，减少手术对脑组织的损伤。术后呼吸道的管理亦很重要，保持呼吸道通畅，防止脑缺氧，危重病人如深昏迷、脑疝病人估计短时间难以苏醒，应及早气管切开。病人不能耐受气管导管时，应及时拔除，防止管道刺激血压升高，继发出血。严格血压管理，由于高血压脑出血是高血压病在脑部的突出表现,因此术前术后应妥善控制全身的血压，血压过