重型肝炎并发症的处理

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1、重型肝炎并发症的处理及人工肝技术解放军第三零二医院辛绍杰一、重型肝炎和肝衰竭概念1.重症肝炎--Lucke于1944年提出2.暴发性肝衰竭--Trey等于1970年提出--起病8周内出现肝性脑病3.急性肝衰竭的概念--英国Gimson等于1986年提出--起病8周内出现肝性脑病缓发性肝衰竭--起病8-24周内出现肝性脑病4.法国Bernuau等1986年血浆凝血因子II和凝血因子V降至50%以下无肝性脑病者--AHF起病2周内发生肝性脑病--称为FHF起病2-12周发生肝性脑病--亚暴发性肝衰竭是多种原因引起的广范围的肝细

2、胞坏死、急遽严重的肝功能破坏所致的凶险的临床综合征以凝血因子血浆含量降低、低于50%（凝血酶原活动度低于40%）为标准肝性脑病是AHF的重要特征由病毒性肝炎及其发展的慢性肝病所引起的肝衰竭，在我国命名为重型肝炎急性肝衰竭（广义）暴发性肝衰竭2周内亚急性肝衰竭2-8周迟发性肝衰竭2-6月终末期肝衰竭主要是肝硬化急性重型肝炎2周内亚急性重型肝炎15天-24周慢性重型肝炎二、我国重型病毒性肝炎的特点病原学我国重肝的病因以HBV为主，占89.7%（507/565）丙型肝炎病毒1.2%戊型肝炎病毒1.6%甲及庚型肝炎病毒各占0.2%病

3、毒不明及重叠感染各3.5%其中乙丙重叠6例，1.1%；乙戊4例，0.7%；乙甲3例，0.5%；乙庚3例，0.5%；乙+CMV、乙甲戊、乙甲丙、乙丙庚各1例虽然各型肝炎病毒均可引起重肝，但乙肝占绝大多数。各型重肝的发生率565例中：急性重型9例，1.6%亚急性重型36例，6.4%慢性重型520例，92%我国的重型肝炎中以慢性重型为主，也就是慢性肝衰竭。国际上只有急性肝衰竭和亚急性肝衰竭，没有慢性肝衰竭。急性与亚急重肝主要是没有肝病史的患者重型肝炎变重的诱因急性、亚急性重型往往与感染病毒后，机体的强烈免疫反应有关。慢性重型（包

4、括无症状带毒者）往往有以下原因：①重叠感染或病毒变异②极度疲劳、紧张、生气、吵架后③症状已明显，但未引起重视，未休息④饮酒一次较大量⑤感染，尤其是不佳饮食后的胃肠炎，大量内、外毒素侵入肝脏⑥情绪不好免疫功能降低⑦重感冒⑧机体免疫反应性改变慢性重肝的发病基础1.有慢性肝炎史或肝硬化病史2.慢性无症状乙肝病毒携带史3.无肝炎病史及乙肝病毒携带史，但具有慢性肝病体征、影象学改变及生化检测改变4.肝活组织检查支持重肝5.慢性乙肝或丙肝重叠其他肝炎或其他病毒感染时要具体分析，排除甲、戊、庚等肝炎病毒引起的急性或亚急性重肝

5、三、重型肝炎并发症与预后重型肝炎肝外脏器主要病理改变—大脑病理改变急性亚急性重型%慢性重型%肝硬化%脑出血2515---脑水肿918036脑疝2520---重型肝炎肝外脏器主要病理改变—肺部病理改变急性亚急性重型%慢性重型%肝硬化%肺水肿725858肺出血24188肺部感染272517重型肝炎肝外脏器主要病理改变—心脏病理改变急性亚急性重型%慢性重型%肝硬化%心肌浊肿变性107---内、外膜下出血1793心肌断裂2111---重型肝炎肝外脏器主要病理改变—肾脏及肾上腺病理改变急性、亚急性重型%慢性重型%肝硬化%胆汁性肾病66

6、7338肾小管坏死14166肾浊肿---113肾小球病变---97间质性肾炎---11---肾上腺出血坏死1076重型肝炎肝外脏器主要病理改变—消化系统病理改变急性、亚急性重型%慢性重型%肝硬化%胰腺炎34---肠黏膜水肿1076消化道出血314056胃十二指肠溃疡373胆囊炎779夹杂症与合并症病理改变急性、亚急性重型%慢性重型%肝硬化%陈旧性脑梗---4---陈旧性心梗---23冠心病21353心肌萎缩173620肺气肿7116陈旧性胸膜炎1429重型肝炎的死亡原因死亡原因例数%肝肾综合征2125消化道出血1720肝性脑

7、病1619原发性腹膜炎1315.5败血症33.6霉菌感染33.6脑疝55.9肺水肿22.4急性出血坏死性胰腺炎22.4十二指肠溃疡出血11.2急性左心衰11.2合计84100.0与预后密切相关的因素负相关因素：PA白蛋白CHE直/总胆红素胆固醇血小板正相关因素：总胆红素白细胞球蛋白年龄r-G各型重肝发生合并症的百分比82例急、亚急性重型肝炎生存分析回归系数标准误P值相对危险度R自发性细菌性腹膜炎1.7410.7440.0195.704肝性脑病1.6710.5840.0045.318肝肾综合征2.6931.1890.02414

8、.776电解质紊乱0.1990.9650.8371.220其他0.7241.0250.4802.063慢重肝并发症与预后慢重肝患者并发症发生及病死率情况(520例)并发症　发生例数发生率（％）　病死率（％）腹水45487.374.9胸水8316.074.7自发性腹膜炎26551.074.3