重型肝炎内毒素血症的处理

《重型肝炎内毒素血症的处理》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、重型肝炎内毒素血症的处理【关键词】内毒素血症　　肝病患者常存在内毒素血症，据统计其发生率依次为:重型肝炎64%～100%，失代偿期肝硬化46.5%～75.9%，代偿期肝硬化23.5%，急性病毒性肝炎36%。而且内毒素血症与肝损害常互为因果，即内毒素血症出现后肝损害可进一步加重［1～3］。现对内毒素血症的发生、致病机制及其拮抗措施综述如下，以期有助于提高重型肝炎的治愈率。　　1重型肝炎时内毒素血症的产生机制　　1.1肠道细菌易位慢性肝病、肝硬化和重型肝炎时肠道中细菌及内毒素（LPS）可穿过上皮屏障进入肠系膜淋巴

2、结，进而入血液和远处器官［2］，其机制可能是:（1）肠黏膜营养障碍、上皮细胞萎缩、脱落及溃疡形成，以至损伤肠黏膜屏障;（2）宿主免疫尤其是肠道局部免疫功能下降，使得肠道细菌过度生长，导致细菌和内毒素外溢;（3）大肠是体内最大的细菌内毒素储存库，当粪块和气体在肠腔内积聚时，会对肠壁产生一定的压力，有利于细菌和内毒素外溢。　　1.2肠道黏膜屏障损害重型肝炎及肝硬化门脉高压时，肠黏膜瘀血、水肿，肠壁通透性也增加，可能与LPS激活细胞内黄嘌呤氧化酶有关。　　1.3肠道菌群失调慢性肝病、重型肝炎或肝硬化时，肠道内厌氧菌

3、减少，大肠杆菌等明显增多，小肠内细菌过度生长，且肝损害越重（如ChildPughC级患者）肠道菌群紊乱越明显［1，2］。菌群紊乱的原因可能是:（1）营养不良，抵抗力低下，肠黏膜分泌减少，分泌型IgA产生不足;（2）长期应用广谱抗生素;（3）暴发型肝炎时过多应用糖皮质激素治疗;（4）胃肠道瘀血、肠腔内胆盐缺乏等都有利于有害菌生长。　　2内毒素损伤肝脏的机制　　2.1引起肝微循环障碍肝脏有出血、坏死，肝窦内可见微循环和红细胞淤积。引起微循环障碍的机制是:（1）LPS激发了Shan反应;（2）LPS损伤了肝窦内皮细

4、胞及肝内微血管，并激活了内凝系统;（3）LPS通过刺激枯否细胞，释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血小板活化因子（PAF）、白三烯（LTS）及前凝血质等，进一步损伤肝窦内皮细胞及微血栓形成［4～7］。　　2.2细胞的毒性作用曾有肝细胞培养实验中发现LPS可引起肝细胞形态及功能的改变，如肝细胞变圆、黏附功能丧失、己糖摄取减少、细胞色素p450水平降低等且变化程度与LPS剂量呈正比。　　2.3对肝脏非实质细胞及其介质的作用一般认为，LPS对肝脏枯否细胞及肝窦内皮细胞的作用在IPS所致肝细胞损害中较为重要。　　2

5、.3.1对巨噬细胞的作用肝内巨噬细胞包括定居的枯否细胞及渗出的巨噬细胞。枯否细胞有双重作用，一方面具有清除LPS的功能;另一方面又可被LPS激活，通过多种途径，引起肝细胞损害［5～7］。（1）枯否细胞的解毒作用:有人观察到在肝细胞、枯否细胞混合培养时加入LPS，可生成大量左旋精氨酸，在一氧化氮合酶（NOS）作用下产生NO，后者可下调线粒体呼吸，帮助细胞度过低氧血症期，同时还能调节局部灌流，抑制低血流量下的血小板聚集，并与超氧化物结合，形成无毒代谢产物NO3，避免细胞受氧自由基损害。重型肝炎及肝硬化时肝脏单核―

6、吞噬细胞系统功能显著降低，补充纤维连接蛋白则有助于增强该系统功能，从而降低病死率。（2）枯否细胞过度激活后的致病作用:受LPS刺激后，枯否细胞和巨噬细胞的吞噬、化学趋化、细胞毒及代谢等功能均明显增强，并大量释放TNF-α、IL-1、IL-6、LTS、PAF等细胞因子，这些因子均对肝脏有损害作用。最近还发现LPS可刺激枯否细胞及血管内皮细胞产生PAF，PAF是加重肝损伤和导致门静脉高压的重要原因。　　2.3.2对肝窦内皮细胞的作用内皮细胞受LPS和上述细胞因子刺激后，可产生超氧化物阴离子、IL-1、IL-6、P

7、AF、纤维蛋白溶酶原活化因子，还释放花生酸，加重微循环障碍。　　3肠源性内毒素血症的防治　　目前对内毒素血症尚缺乏特效药物，临床上多采用下述措施。　　3.1抗生素的使用（1）头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他定、安美汀、特治星:2g/12h，最短疗程5天;（2）β内酰胺过敏者可用喹诺酮类。　　3.2清洁肠道　　3.2.1有益菌活制剂与乳果糖（1）有益菌活制剂:双歧杆菌、乳酸杆菌、肠链球菌、优细菌（Eu-tacteria）等均为有益菌，对维持肠道微生态平衡起重要作用;整肠生是一种需氧的地衣芽孢杆菌制成的微生态

8、制剂，口服进入肠道后，通过消耗氧气而降低肠道的氧化还原电位，制造厌氧的环境，促进双歧杆菌、乳酸杆菌等厌氧菌的生长［7，8］，减少肠道毒素的吸收。（2）乳果糖:乳果糖是双歧乳酸杆菌的增殖因子，能促进有益菌生长;乳果糖分解后产生的乳酸和醋酸可形成高渗状态，增加肠蠕动，促使腐败物及时排出，同时还降低肠道内pH值，抑制致病菌生长，减少内毒素产生，降低血氨水平。乳梨醇为第三代乳果糖制剂，起效快，疗效、适应证与