重型肝炎的诊治进展

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1、重型肝炎的诊治进展四川省人民医院唐荣珍一、概述重型肝炎是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在我国引起重型肝炎的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。全球HBV流行的影响WHOandCDCfactsheets,availableatw

2、ww.who.intandwww.cdc.gov几乎全球一半的人口生活在HBV高流行区世界人口60亿20亿人具有HBV感染的证据3–4亿人慢性HBV感染25–40%死于肝硬化和肝癌每年100万人死于肝衰竭、肝硬化和肝癌庄辉2008.5老年人病毒性肝炎的特点起病缓，病情发展慢，恢复也慢。自觉症状与病变重度不一致。黄疸发生率较高，程度较深、持续时间较长，黄疸期约比其他年龄段的病人长一倍。胆汁淤滞较多见，占25%。合并症及并发症多，主要为心血管疾病、呼吸道疾病、糖尿病、胆结石等。重型肝炎发病率高、病死率高、预后差。生理功

3、能下降，肝脏再生能力差，解毒能力、蛋白合成能力及肝糖原、维生素、药物等的代谢功能均降低。心肾等重要器官又有潜在性病变免疫功能低下，易发生各种感染内环境调节功能差，易发生水电解质平衡紊乱。原发性肝损伤肠源性内毒素血症激活KUPffer细胞肝微循环障碍细胞因子（TNF等）炎性介质（PAF、LTs等）NO、内皮素、自由基等继发性感损伤慢性肝炎肝硬化肝癌严重（大块或亚大块）肝坏死和凋亡肝功能衰竭肝炎病毒乙醇药物第一次打击第二次打击急性肝炎二、发病机理二、发病机理（一）、原发性损伤1、免疫损伤免疫反应造成的损伤在肝衰竭

4、的发生中起至关重要的作用。HBV致肝损伤以细胞免疫为主、体液免疫为辅通过分泌穿孔素等细胞浆颗粒和Fas/FasL或TNF/TNF受体系统等路径而导致大量肝细胞坏死和凋亡ICAM-1MHC-1HBV-AgCD8TCRLFA-1CD8+细胞毒T细胞（CTL）CTL粘附、攻击靶肝细胞模式图CTL靶细胞细胞颗粒释放穿孔素颗粒酶FasGene坏死/凋亡TCRMHC-1FasLFas?肝细胞凋亡又称程序性死亡调节机制：Fas/FasL是最重要的介导系统有利于清除HBV感染肝细胞，若过度则可引起重型肝炎HE400，箭头所示为凋

5、亡小体2、病毒本身的作用HBV重叠HAV、HCV、HDV感染;HBVS基因变异、前C区基因变异和C基因启动子变异均易加重肝细胞损伤引起肝功能衰竭;免疫抑制诱导性爆发性肝衰竭的成因是在严重免疫抑制状态下HBV在肝细胞内的过度表达。（二）、继发性损伤内毒素血症发生原因—肠源性内毒素产生过多—肝内Kupffer细胞清除内毒素能力降低肠源性内毒素↓激活肝内外巨噬细胞、单核细胞↓TNF-a、IL-I、IL-6、白三烯、血栓素、内皮素、转化生长因子β1、反应氧中间物等↓细胞因子相互作用↓肝血窦内皮细胞损伤、微血栓形成、肝内

6、微循环障碍↓肝细胞缺血缺氧性坏死和凋亡内毒素还可通过以下途径致肝损伤降低肝脏腺苷酸水平和三磷酸腺苷/二磷酸腺苷的比值，使能量代谢障碍；下调清道夫受体的表达，降低巨噬细胞的吞噬功能、致内毒素滞留于体内，导致肝脏发生微循环障碍；和脂多糖结合蛋白形成复合物后与巨噬细胞表面受体（CD14）结合，使巨噬细胞释放各种肝损伤因子和细胞因子；诱导中性粒细胞向肝内聚集，并激活中性粒细胞；上调共刺激分子CD80与CD86在肝细胞表面的表达，参与导致大块肝细胞坏死的炎症过程；作用于肝窦内皮细胞及微血管障碍，导致缺血缺氧性损伤。三、分类《病

7、毒性肝炎防治方案》2000中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会联合修订(一)急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，2周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ以上肝性脑病；肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病；PTa<40%并排除其它原因者。（二）、亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周。出现极度乏力，消化道症状明显。黄疸迅速加深，每天上升≥17.1umol/L或血清胆红素大于正常值10倍。PTa<40%并排除其它原因者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，

8、称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称腹水型。（三）、慢性重型肝炎慢性肝炎或肝硬化病史；慢性乙型肝炎病毒携带史；无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣等），影像学改变（如脾脏增厚等）；肝穿刺检查支持慢性肝炎；慢乙型病毒性肝炎或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具