赵晓燕顽固性高血压的治疗

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1、顽固性高血压的治疗郑州大学第一附属医院心内科赵晓燕顽固性高血压的定义和常见病因顽固性高血压的危险性评估顽固性高血压的药物治疗患者女性，70岁，因长期高血压病史复诊。目前服用阿替洛尔25mg,2次/日，氢氯噻嗪12.5mg/日，赖诺普利20mg/日，并因关节炎同时服用布洛芬400mg2/日。患者无吸烟史、饮酒史。体格检查：脉搏72次/分，体重指数32Kg/m2。坐位血压164-170mmHg/92-96mmHg(测量3次)。眼底动脉狭窄；心血管系统体格检查正常；腹部未闻及杂音。实验室检查：血钾3.3mmol/L，血肌酐106μmol/L；未检出微量白蛋白尿。如何进一步评估及治疗此患者？什么是顽

2、固性高血压？在生活方式治疗基础上，经至少三种降压药物（包括一种利尿剂）足量治疗后，血压仍不能达标者，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。欧洲高血压指南2007在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。中国高血压防治指南（2005年修订版）顽固性高血压指经适当的三药联合、足量治疗（包括一种利尿剂）后，血压不能达标者。JNC72008AHA《顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议》美国心脏协会高血压研究专业教育委员会于2008年4月发布：美国顽固性高血压：诊断、评估和治疗建议顽固性高血压

3、（ResistantHypertension），也称为难治性高血压。是高血压领域常见的重要问题。定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。顽固性高血压经综合治疗：改善生活方式至少3种抗高血压药包括利尿剂在内合理搭配足量仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。患病率顽固性高血压的确切患病率尚不知晓部分临床试验提示顽固性高血压患病率约20%～30%患者特征（一）患者特征：收缩压持续升高血压控制不达标常见于收缩压持续升高Framingham研究提示高血压治疗舒张压达标的90%，但收缩压达标仅49%。ALLHAT研究

4、：舒张压达标92%，收缩压达标为67%。患者特征（二）顽固性高血压常伴有的特征是：老年人较高的基线血压肥胖高盐饮食患者特征（三）顽固性高血压常伴有的特征是：常合并：慢性肾脏病糖尿病左室肥厚患者特征（四）顽固性高血压常见于：黑人女性美国东南部人群顽固性高血压的原因ESC/ESH2007高血压指南2008AHA《顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议》ESC/ESH2007高血压指南治疗依从性差调整生活方式失败体重增加重度饮酒继续应用升压药物：甘草,可卡因，糖皮质激素，NSAIDS等阻塞性睡眠呼吸暂停未发现的继发性原因不可逆转或难以逆转的器官损害容量负荷过重:利尿剂治疗不足进展性肾功能不全钠盐摄入过

5、多醛固酮增多假性顽固性高血压:单纯诊室性(白大衣)高血压病人上臂较粗时，袖带不合适假性高血压2008AHA《顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议》顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因遗传性顽固性高血压存在多态性，遗传因素可能发挥作用，但其作用是有限的。顽固性高血压的原因假性高血压测血压技术差：常见的不规范血压测量技术问题是患者没有休息、测压时患者讲话、使用较小袖带患者治疗依从性差：有前瞻性研究表明，新诊断的高血压5～10年随访的治疗依从性仅有40%白大衣高血压（诊室血压升高，但家庭血压或动态血压不高）。其检出率约20%～30%。顽固性高血压的原因生活方式因素：肥胖；高盐饮食；长期饮酒过量：调查

6、表明每周饮酒≥30个标准酒单位，高血压危险增加1%～14%；顽固性高血压的原因药物相关原因：使用了升高血压的药物：非甾体抗炎药，如阿司匹林；交感神经兴奋剂，如可卡因；酒精，口服避孕药，红细胞生成素，草药（甘草）等。顽固性高血压的原因—继发性高血压高血压患者中，95%是原发性高血压5%是继发性高血压在这5%的继发性高血压患者中：95%的病因位于：肾脏、肾上腺和肾动脉顽固性高血压的原因—继发性高血压原发性醛固酮增多症（原醛）近来研究提示原醛是高血压的常见原因。有研究提示高血压人群原醛占6.1%，在顽固性高血压中原醛约占20%。顽固性高血压的原因—继发性高血压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤占高血压人群的

7、0.1%~0.6%。阵发性血压升高是典型的临床表现。顽固性高血压的原因—继发性高血压库欣综合征库欣综合征中70%～90%患者有高血压。顽固性高血压的原因—继发性高血压肾动脉狭窄心导管检查，20%的高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞≥70%）。顽固性高血压常见于未认识的肾动脉狭窄，尤其老年人如此。≥50岁的继发性高血压中，12.7%为肾动脉狭窄。顽固性高血压的原因—继发性高血压肾动脉狭窄的原因：动脉粥样硬