顽固性高血压的诊断和治疗

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1、顽固性高血压的诊断和治疗陕西省人民医院心内一科官功昌我国高血压病的现状1.3亿人不知道自己患病；3000万未接受治疗；75%未达到控制目标。人群知晓率、治疗率、控制率较低知晓率（30.2%→50%）治疗率（24.7%→40%）控制率较低（6.1%→10%）2010版《中国高血压防治指南》顽固性高血压定义指在生活方式改善的基础上，使用包括一种利尿剂在内的足量的3种药物治疗仍未达到目标血压。准确发病率不好估计，估计至少在10%-15%。顽固性高血压原因假性顽固性高血压治疗依从性差改善生活方式失败应用影响降压疗效的药物容量负荷过重未被识别

2、的继发性高血压所致顽固性高血压假性顽固性高血压“白大衣”高血压至少20%-40%高血压患者高于自测血压或动态血压监测，女性和老人中常见。假性顽固性高血压测量欠准确●静坐数分钟。●标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊。●采用Korotkoff音第5相(消失音)确定舒张压。●第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。●老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情况须测量立位血压。治疗依从性差最主要和最重要的原因病人不理解疾病状况和治疗方案、无症状就是没病、怀疑治疗的效果、担心副作用等，药物剂

3、量不足，使用不合理，随访不及时。改善生活方式失败戒烟失败饮酒（乙醇>30ml/d）减肥失败慢性失眠慢性疼痛长期焦虑惊恐过度换气影响降压作用的药物（一）非甾体抗炎药：CoX2抑制剂拟交感神经药：食欲抑制剂口服避孕药肾上腺类固醇激素环孢霉素和免疫抑制剂促红细胞生成素甘草、麻黄、苦柑可卡因、苯丙胺（冰毒）和其他毒品影响降压作用的药物（二）降压药其他药物利尿剂消胆胺（减少利尿剂吸收）β-B利福平（加速β-B清除）ACEI,β-B,利尿剂消炎痛(PG降低，水钠潴留)所有降压药三环类抗抑郁药PPA(苯丙醇胺)（类似CA）药物相互作用所致顽固性高

4、血压容量负荷过重高钠饮食(盐敏感性高血压)肾脏疾病致水钠潴留利尿剂选择不当或利尿不充分噻嗪类/袢利尿剂继发性高血压（SH）概念：指收缩压和（或）舒张压超过140/90mmHg，但病因明确，并可能被治愈的高血压。占高血压人群比例报道不一（5%-20%）。继发性高血压（SH）对高血压人群的诊治意义重大：1.诊断原发性高血压需除外SH；2.有可能被手术治愈；3.即使不能手术治愈，药物治疗也有的放矢；4.如不能及时诊治，致死率和致残率高。继发性高血压（11%）肾性肾实质性肾血管性肾外伤内分泌性甲状腺：甲亢/甲减肾上腺甲状旁腺：甲旁亢垂体：肢

5、端肥大症神经原性脑部肿瘤肾上腺外嗜铬细胞瘤自主神经功能异常脑外伤脑炎延髓性脊髓灰质炎阻塞性呼吸睡眠暂停综合征继发性高血压机械性血流障碍PDA主动脉缩窄动脉粥样硬化收缩期高血压外源性中毒：铅、铊药物其他妊高症真性红细胞增多症烧伤继发性高血压诊断临床诊断线索:发病年龄一般<30岁或>50岁血压控制后常很快恶化常用的降压药物效果不好血压增高的幅度大继发性高血压诊断诊断过程中应注意：1.掌握SH的病理生理特点2.认真收集与高血压有关的病史和临床表现3.详细的体检4.必要的常规化验和辅助检查注意病史询问高血压家族史高血压发病时间，最高、最低及

6、平时血压持续？阵发？对降压药的反应？肾病史？夜尿增多及周期性麻痹？多汗、心悸、面色苍白？避孕药服用史？月经来潮情况？重视体格检查平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和站立位的血压心率及心脏杂音血管杂音，包括锁骨上、颈部、胸部、腹部、腰背部及髂窝周围血管搏动情况重视体格检查观测体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管情况面部及双下肢浮肿情况。第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等眼底检查继发性高血压（一）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征常合并肥胖、糖耐量异常，互相促进，导致血压控制困难。夜间缺氧导致交感神经系统兴奋、肾素分泌增多和钠

7、水潴留，产生高血压。本病的诊断主要依据临床表现和多导睡眠图检测。继发性高血压（二）醛固酮增多症是继发性高血压最常见的原因，在顽固性高血压中的发生率达17%-22%。患者轻到中度高血压，多尿尤其夜尿增多，肌无力或手足麻木。实验室检查血浆肾素水平降低血浆醛固酮水平增高分泌增多，醛固酮腺瘤更高并有自主分泌功能，节律性丧失尿醛固酮增多，血钾降低醛固酮增多症诊断定位:CTMRI放射性碘化胆固醇肾上腺扫描醛固酮增多症治疗手术：腺瘤和癌的切除原发性肾上腺增生：肾上腺部分切除药物治疗：1.适用于肾上腺皮质增生或手术后复发、不愿意接受手术治疗的病人安

8、体舒通：安体舒通100-200mg／d，血钾正常后改为50mg／d维持。2.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症地塞米松或强地松：成人可用地塞米松0.5-2mg／d，儿童患者考虑使用强地松5mg／d。继发性高血压（三）慢性肾病慢性肾小球肾炎