中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南2016年版

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1、中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2016年版)河北邯郸市中心医院血液二病区中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，如没有给予及时恰当的抗菌药物治疗，感染相关死亡率高。一、定义中性粒细胞缺乏：患者外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)<0．5×109／L或预计48h后ANC<0．5×109／L；严重中性粒细胞缺乏：ANC<0．1×109／L。一、定义2．发热：口腔温度单次测定≥38．3℃(腋温≥38．0℃)或t>38．0℃(腋温≥37．7℃)持续超过1h。全身状况不良的患者(尤其是老年患者)在发生感染时可能无发热甚至体温降低。二、流行病学中性粒细胞缺乏伴

2、发热患者的临床表现不典型，感染部位不明显或难以发现，病原菌培养阳性率低。二、流行病学中心静脉置管(CVC)消化道黏膜炎既往90d内暴露于广谱抗菌药物中性粒细胞缺乏>7d中性粒细胞缺乏伴发热的危险因素。二、流行病学在我国中性粒细胞缺乏伴发热患者中，能够明确感染部位者占54．7％最常见的感染部位是肺，其后依次为上呼吸道、肛周、血流感染等。血流感染的概念血流感染（BSI）是一种严重的全身感染性疾病，病原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性或持续性存在，对机体所有脏器，特别是心脏瓣膜、关节等造成损害，严重者可导致休克、多脏器衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC），甚至死亡。二、流行病学能够明确感染微生物的

3、比例为13．O％，致病菌以革兰阴性菌为主，占全部细菌总数的54．0％。包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌；常见革兰阳性菌包括表皮葡萄球菌、肠球菌[包括耐万古霉素肠球菌(VRE)]、链球菌属、金黄色葡萄球菌[包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRsA)]、凝固酶阴性葡萄球菌。二、流行病学非发酵菌在革兰阴性菌中占较大比。尽早经验性应用抗菌药物治疗。常见的非发酵菌有哪些？汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2004假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌不动杆菌属鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属黄杆菌属铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌

4、，宽0.5~1.0µm，长1.5~3.0µm。无芽孢，有单鞭毛。临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜。贾文祥主编.医学微生物学.人民卫生出版社2005.铜绿假单胞菌和不动杆菌临床最常见的两类非发酵菌不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、两端钝圆、散在或个别成双排列、大小(0.6～1.0)μm×(1.0～1.6)μm的杆状(球杆状)细菌。图中显示的是鲍曼不动杆菌。陈翠珍等.海洋水产研究2005年8月第26卷第4期三、诊断部位特异性的病史及体检肺和腔窦皮肤血管内植入设备(如导管)消化道肛周／外阴周围尿路神经系统进行详细的病史询问和体格检查，以发现感染的高危部位和隐匿部位但有相当一部分患者无法明确感染部位

5、。三、诊断补充病史主要合并症症状发生持续时间近期抗生素使用／预防性用药日常常用药物建议进行降钙素原、C反应蛋白等感染相关指标的检查。三、诊断发热前的暴露因素周围有类似症状患者宠物旅行结核杆菌暴露新近血制品应用三、诊断实验室检查全血细胞计数、肝肾功能、电解质感染相关指标尿常规有呼吸系统症状者行影像学检查两套血培养(每套2瓶)外周静脉+中心静脉置管皮肤2处外周静脉(无中心静脉置管者）中段尿培养有尿路感染症状或体征留置导尿管尿液分析结果异常经验性抗菌药物治疗后患者仍持续发热，可以每隔2-3d进行1次重复培养。部位特异性培养咳痰或呼吸道症状(痰培养，支气管肺泡灌洗液培养，胸部影像学检查)皮肤穿刺／

6、病变部位活检腹泻(粪便培养，艰难梭菌培养，肠道菌群筛查)导管经皮人口部位炎症(常规、真菌和分枝杆菌培养)头痛等中枢神经系统症状(脑脊液培养，头颅或鼻窦伴发周围有类似症状患者CT检查)导管相关感染的微生物学检查其他相应部位影像学检查四、患者风险评估和耐药评估危险度定义高危低危符合以下任何一项者·严重中性粒细胞缺乏(<0.1×109/L)或预计中性粒细胞缺乏持续>7d·有以下任何一种临床合并症(包括但不限于)：①血流动力学不稳定；②口腔或胃肠道黏膜炎(吞咽困难)；③胃肠道症状(腹痛、恶心、呕吐、腹泻)；④新发的神经系统病变或精神症状；⑤血管内导管感染(尤其是导管腔道感染)；⑥新发的肺部浸润或低

7、氧血症或有潜在的慢性肺部疾病.肝功能不全(转氨酶水平>5倍正常上限值)或肾功能不全(肌酐清除率<30ml／min)预计中性粒细胞缺乏在7d内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻且稳定中性粒细胞缺乏伴发热患者耐药细菌感染的危险因素患者先前有耐药病原体定植或感染先前接触过广谱抗菌药物(尤其是第一-代头孢菌素类、喹诺酮类)重症疾病(晚期肿瘤、脓毒血症、肺炎)院内感染长期和(或)反复住院使用导尿管老年患者留置重症监护