中性粒细胞缺乏伴发热(抗菌药物临床应用指南2016).ppt

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1、中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016版）国内外指南相继更新美国感染病学会—IDSA指南2010中华医学会血液学分会指南.2012欧洲第四届白血病感染会ECIL-42013中国指南更新2016中华血液学杂志.2016;37(5):353-359B.DescriptionofthecontentsD.Descriptionofthecontents2016版指南更新内容30%55%前言一定义二流行病学三患者风险评估四诊断五初始经验性抗菌药物治疗六抗菌药物调整七抗菌药物使用疗程八抗菌药物预防应用2012版30%55%前言一定义二流行病学三诊断四患

2、者风险评估和耐药评估五初始经验性抗菌药物治疗六抗菌药物调整七抗菌药物使用疗程八抗菌药物预防应用2016版中性粒细胞缺乏发热口腔温度单次测定≥38.3℃（腋温≥38.0℃）口腔温度≥38.0℃（腋温≥37.7℃）持续超过1h一、定义患者ANC＜0.5×109，或预计48h后ANC＜0.5×109/L严重中性粒细胞缺乏：ANC＜0.1×109/L粒缺伴发热发生率时间（d）发生率（%）760.91475.82181.92883.03583.04287.85699.7中华血液学杂志，2016,37（3）177-183二、流行病学实体肿瘤：10-50%血液系统恶性肿瘤：＞

3、80%粒缺＞7d中心静脉置管胃肠道黏膜炎既往90d广谱抗菌药物暴露危险因素粒缺伴发热—危险因素中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）中华血液学杂志，2016,37（3）177-183粒缺伴发热—危险因素中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）危险因素发生率（%）无35.41项69.22项86.13-4项95.6中华血液学杂志，2016,37（3）177-183中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）粒缺伴发热—临床特征1/3表现为不明原因发热病原检

4、出率低13%感染部位不明显55%Yourtextinhere肺部（49.5%）、上呼吸道（16%）肛周（9.8%）、血流（7.7%）中华血液学杂志，2016,37（3）177-183Age＞40y血流动力学不稳定既往耐药菌定植/感染肺部感染血流感染危险因素死亡相关危险因素15.6%P=0.005微生物分布革兰阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌革兰阳性性菌：表皮葡萄球菌、肠球菌（包括VRE）、链球菌属、金葡菌（包括MRSA）粒缺伴发热—临床特征预后差不恰当的初始治疗延迟的初始治疗发生率高（粒缺持续时间、危险因素）感染部位

5、不明显，或难以发现，发热往往是感染的唯一征象感染易扩散，危重症感染的发生率高病原检出率低病史询问和体格检查实验室检查微生物学检查感染部位及隐匿部位，仍有相当一部分患者无法明确感染部位不同部位的两套血培养，如存在CVC，则一套从CVC管腔采集，一套从外周静脉采集可能的感染的部位的相应病原学检查至少3d复查一次血常规，建议联合PCT，CRP等炎症指标，肝肾功及电解质等三、诊断危险度分层高危低危Textinhere多重耐药菌的危险因素耐药性评估四、患者风险评估和耐药评估Textinhere四、患者风险评估和耐药评估危险度分层产ESBLs肠杆菌耐药非发酵菌鲍曼不动杆菌铜

6、绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌产碳青霉烯酶肠杆菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌四、患者风险评估和耐药评估与临床关系密切的耐药菌—ECIL-4Textinhere四、患者风险评估和耐药评估耐药性评估经验性抗菌药物治疗危险分层耐药评估感染部位脏器功能患者细菌抗菌药物抗菌谱药物PK/PD不良反应当地流行病学及耐药监测数据本单位流行病学及耐药监测数据五、初始经验性抗菌药物治疗低危患者门诊/住院口服/静脉药物环丙沙星联合阿莫西林/克拉维酸、或左氧氟沙星或莫西沙星高危患者必须能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。升阶梯/降阶梯个体化评估住院治疗五、

7、初始经验性抗菌药物治疗五、初始经验性抗菌药物治疗粒缺伴发热患者升阶梯/降阶梯治疗策略及经验性抗菌药物选择五、初始经验性抗菌药物治疗经验性用药需联合耐药阳性菌药物血流动力学不稳定血培养报革兰阳性菌怀疑导管相关感染影像学确诊的肺炎任何部位的皮肤软组织感染既往有MRSA、VRE等定植预防应用氟喹诺酮类或经验性应用头孢他啶时出现严重黏膜炎六、抗菌药物调整经验性抗菌治疗后评估低危患者病原菌？抗真菌？根据危险分层确诊的病原菌初始治疗反应发热及临床症状在48h无好转检出病原菌广谱抗菌治疗4-7d，仍持续发热的高危患者：经验性抗真菌治疗住院及静脉广谱抗菌药物治疗根据细菌药敏结果

8、未检出病原菌调整流程见后