crrt在icu中的应用—医学课件

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1、CRRT在ICU中的应用1.CRRT定义及其原理2.CRRT治疗准备3.CRRT治疗决策什么是CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapyCRRT主要包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等CRRT特点1.更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；2.容量波动小；3.溶质清除率高；4.有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。CRRT的基本作用原理弥散：(浓度差小分子透析)对流：(跨膜压差溶质与水分、炎症介质等中等分子清除滤过)吸附：部分炎

2、性介质、内毒素、药物和毒物可能通过该作用清除。原理与机制弥散对流吸附500500050000分子量“小分子”“中分子”“大分子”原理与机制:小分子物质氯化钠SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180原理与机制:中分子物质多肽PeptideA778维生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFacto

3、rD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000原理与机制:大分子物质前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血红蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000转铁蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纤维蛋白原Fibrinnogen341000纤维连接蛋白Fibronectin(dimer)4500001.CRRT定

4、义及其原理2.CRRT治疗准备3.CRRT治疗决策股静脉：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染（CRBI）的发生率不比颈内高，穿刺方便、技术要求低；可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉锁骨下静脉：发生CRBI的几率较低，缺点是易受锁骨压迫而致管腔狭窄，因此血栓形成风险较其他部位的导管高；压迫止血法效果差、出血并发症较多颈内静脉：CRBI发生率相对较高推荐意见1重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。[B级]血管通路的建立：置换液配方选择碳酸氢盐配方：可直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需临时配制。由

5、于钙离子和碳酸根离子易发生结晶，故钙溶液不可加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(>5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点。乳酸盐配方柠檬酸盐溶液推荐意见2重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。[B级]滤器的选择滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。血滤器的通透性：高通透性利于清除炎症介质合成膜的吸附作用，需定期更换滤器，所以感染性休克患者接受RRT时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除。推荐意见3高通透性合成膜滤器有利于

6、炎症介质清除。[C级]管路的预冲与维护推荐意见4应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。[C级]在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理盐水进行预冲洗。用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率似乎无显著差异。反复多次管路冲洗可能增加血流感染的风险。CRRT的抗凝问题如无出血风险者，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者（如存在活动性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。㈠普通肝素抗凝

7、首次负荷剂量2000～5000IU静注，维持剂量500-2000IU/h；或负荷剂量25～30IU/kg静注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。需每4～6h监测APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。推荐意见5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量[E级]㈠普通肝素抗凝对有出血风险的患者可采用局部抗凝；一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s和患

8、者外周血ACT<180s（二）柠檬酸钠