接种北京市麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗知情同意书

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1、接种受种者姓名：北京市麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗知情同意书麻疹、流行性腮腺炎(简称腮腺炎)、风疹都是由病毒引发的急性传染病。病毒主要由空气飞沫经呼吸道传播,可引发一系列疾病及并发症，无免疫力的儿童及成人普遍易感。麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗（简称麻风腮疫苗）可以有效的预防麻疹、风疹、流行性腮腺炎。麻风腮疫苗是国家免疫规划规定要给儿童接种的疫苗。北京市接种的麻风腮疫苗品种、作用、不良反应、禁忌和注意事项如下：【疫苗品种】麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。【作用】预防麻疹、腮腺炎、风疹三种传染病。【不良反应】注射后一般无局部反应。在6～12天内，个别人

2、可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解。可有轻度腮腺和唾液腺肿大，一般在1周内自行好转，必要时可对症治疗。【接种禁忌】已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；妊娠期妇女；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。【注意事项】接种后留观30分钟；出现轻微反应，一般不需要特殊处理，必要时可赴医院诊治。为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：□发热□已知对疫苗任何成分，包括辅料以及抗生素过敏□患

3、急性疾病、严重慢性疾病、或处于慢性疾病发作期□有免疫功能缺陷、免疫功能低下、使用免疫抑制剂或免疫球蛋白等药物□患未控制的癫痫或其他进行性神经系统疾病□处于妊娠期或哺乳期□家族和个人有惊厥史*□患慢性疾病*□过敏体质者*○是○否○是○否○是○否*号表示本疫苗接种慎用情况○是○否○是○否○是○否○是○否○是○否○是○否------------------------------本栏由医生填写--------------------------------根据您提供的信息和目前的健康状况，您此次麻风腮疫苗接种○可以接种○不可以接种填表医生：接种日期：_

4、_____年____月____日联系电话：接种单位(盖章)：-------------------------本栏由受种者或监护人填写---------------------------本人对上述信息已了解，提供资料属实受种者签名：或监护人签名：_____________监护人与受种者的关系：○母亲○父亲○其他(请注明)_______________填表日期：______年____月____日本知情同意书一式两份(家长或监护人1份、接种单位1份)，请妥善保管2年北京市卫生局统一监制