麻疹疫苗接种知情同意书

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1、麻疹疫苗接种知情同意书　　【疾病简介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。临床上表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。婴幼儿麻疹常可并发喉炎、脑炎、支气管肺炎、心肌炎等，并发症是引起婴儿死亡的主要原因，严重危害儿童健康。　　接种麻疹疫苗是预防麻疹的有效手段。　　【使用产品】由生产的麻疹减毒活疫苗。产品的剂量包装为1ml/支。批准文号S，本市统一的产品编码*****，统一的产品简称〔麻苗-上生-1ml-减活-艺1鸡胚冻干安瓿〕。　　【推荐受种者】≥8岁人群。　　【接种原

2、则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》本产品属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。公民如无禁忌症，必须接种本产品。　　【接种程序】接种2剂，8岁和18～24岁各接种1剂。如遇麻疹疫情，≥6岁人群可以进行应急接种。　　【接种剂量】每剂接种0.5ml。　　【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。　　【不良反应】个别人旧有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。　　【禁忌症】鸡蛋过敏者；患急性或慢性严重

3、疾病者；妊娠期妇女；发热者暂缓接种。　　【其他注意事项】接受输血、输血浆或使用免疫球蛋白后一个月内不能接种。　　第2剂可自愿选择自费的麻腮风产品替代。　　到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。　　如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。　　如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。　　为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知

4、上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。　　请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。　　本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：　　愿意接种本产品。　　受种者姓名:___________出生日期:____年__月__日电话:____________　　受种者/监护人签名:_____________签名日期:_____年___月___日　　不愿意接种本产品，理由是:___

5、_______________________________________　　受种者姓名:___________出生日期:____年__月__日电话:____________　　受种者/监护人签名:_____________签名日期:_____年___月___日