白破疫苗接种知情同意书

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1、预防接种知情同意书（吸附白喉破伤风联合疫苗）家长您好：白喉和破伤风分别是由白喉棒状杆菌和破伤风杆菌引起的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病。白喉的主要临床特征为在咽、喉、鼻等处形成灰白色假膜和出现全身中毒症状，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。破伤风主要临床表现为牙关紧闭、面肌痉挛、四肢肌肉阵发性强直性痉挛，呼吸肌、喉肌痉挛可导致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。接种吸附白喉破伤风联合疫苗（简称白破疫苗）后，可使机体产生抗白喉和破伤风的免疫力，达到预防白喉、破伤风的目的。白破疫苗免疫程序是6周岁接种1剂次。本次接种的白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种白破疫苗：1

2、、患严重疾病、发热者。2、有过敏史者。3、注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。接种白破疫苗后可能发生的不良反应：局部可有红肿、疼痛、发痒，或有低热、疲倦、头痛等，一般不需处理即自行消退。局部可能有硬结，1-2个月即可吸收。预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。接种后应在现场观察至少30分钟，若发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：。接种医生意见或建议：医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。乡（镇）卫生院预防接种门诊（

3、注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。）