pbl脑梗塞--陈玲莉

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1、脑梗塞的PBL教案浙一基地陈玲莉学习目标：1.掌握脑梗塞的临床表现及护理措施2.掌握高血压的分级3.掌握良肢位4.构建自学的学习方式和能力，成为自主学习者。5.培养团队协作能力，共同开展研究的能力。时间安排：日期2012.5.12主题：讨论课学时：2学时课程安排：第一幕~第三幕第一幕：主题：现病史，既往史第二幕：主题：主要检查第三幕：主题：治疗、护理诊断、措施第一幕张德仕，男，71岁，农民，四川广元人。2011年12月9日。患者5天前在家中清晨起床时无明显诱因下感左上肢麻木无力，不能持物，能独立站立及独

2、立行走，无头痛、头晕，无视物旋转，无胸闷、气促，无胸痛、心悸，无意识障碍，稍有口角歪斜，无言语障碍或口齿不清，吞咽饮水无呛咳，无肢体抽搐，无恶心、呕吐，在当地乡医生处就诊，予输液治疗两天（具体诊治情况不详），症状无明显好转，昨日赴嘉善东方医院就诊，查头颅CT：右侧基底节区、侧脑室前角区及双侧半卵圆中心脑梗塞，建议近期复查。遂今来我院门诊，门诊拟“脑梗塞”收住入院。患者此次患病以来，精神可，睡眠好，胃纳好，小便无殊，情绪稳定。既往体质可，有双眼白内障病史，有“隐性梅毒”病史，已经治愈；否认有“高血压、糖尿

3、病、冠心病、慢性支气管炎”等慢性病史；否认有“心、肺、肾、脑”等重要脏器疾病史记“甲亢”等内分泌疾病史；否认“肺炎、肺结核”等其他传染病史；有“血吸虫病”治疗史，具体不详；否认手术及重大外伤史，否认输血及中毒史，未发现食物、药物过敏史.关键词：肢体麻木口角歪斜语言障碍学习重点：脑梗塞的病因、诱因、临床表现提示问题：1.脑梗塞的诱因有哪些？2.病人的左上肢为什么麻木无力？病人为什么会出现口角歪斜？第二幕入院后T36.4℃P76次/分R20次/分BP180/100mmHg，神志清楚，对答切题，查体配合，双侧

4、瞳孔等大等圆D≈locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame3.0mm，对光反射灵敏，口角略右歪，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗，

5、两肺未闻及干湿啰音，心界无扩大，HR76次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无明显浮肿，左上肢肌力Ⅱ-Ⅲ级，余肢体力Ⅴ级，左上肢肌张力稍增高，余肢体肌张力正常，双侧巴氏征阴性，感觉、共济、计算力、记忆力、定向力正常。跌倒坠床评分4分。头颅CT（2011.10.8，嘉善东方医院）：右侧基底节区、侧脑室前角区及双侧半卵圆中心脑梗塞，建议近期复查。入院后辅助检查：双侧颈动脉彩超提示双侧颈动脉粥样硬化伴左侧斑块形成，心脏彩超提示左室舒张功能下降，三尖瓣见轻度反流；

6、尿粪血化验结果均无异常,根据患者病史、体征、辅助检查，目前诊断：脑梗塞高血压病3级（极高危）患者急性起病，根据头颅CT结果目前基本可排除。关键词：肌力粥样硬化学习重点：体格检查提示问题：1.如何进行跌倒坠床评分？2.如何进行体格检查?3.如何进行心脏听诊？第三幕治疗计划：二级护理,以活血化淤（银杏达莫针）、营养脑细胞（胞磷胆碱针）、抗血小板聚集（拜阿司匹林片、奥扎格雷针）、调脂稳定斑块（辛伐他汀片）、降压药（硝苯地平缓释片）等治疗。入院第5天加脑循环仪治疗.第七天患者神志清楚,无头痛头晕,左上肢肌力4级

7、,余肢肌力,肌张力正常,BP140/85mmhg出院.护理诊断及措施：P：脑组织灌注改变与脑细胞缺血缺氧有关I：1.卧床休息,保持病室安静.2.避免诱发颅内压升高的因素如用力排便等.3.增加脑血流,改善脑血液循环,遵医嘱给予活血化瘀4.抗凝剂:抗血小板凝集的药物:拜阿斯匹林5.脑细胞保护剂:胞磷胆碱O：10月17日神志清楚,无头痛头晕P：生活自理缺陷:与肌力下降活动受限有关I：1.饮食护理:高热量,高维生素,清淡易消化饮食,多吃新鲜蔬菜水果,补充足够的B族维生素,戒烟.2.生活护理:评估病人的生活自理能

8、力,家属陪护,给与进食,穿衣,洗漱,大小便及个人卫生等生活上照顾,满足病人的生活需求.3.安全护理:防受伤.4.康复护理:1)向家属说明功能锻炼的重要性.2)与家属共同制定功能锻炼计划,如被动功能锻炼3)保持患肢功能位4)主动功能练习O：住院期家属陪护,患者配合功能练习,第五天加脑循环仪治疗,第七天出院,左上肢肌力4级,余肢肌力正常.日常生活能自理.P：有受伤的危险与活动障碍有关I：1.安全指导:专人陪护，设置床栏，做好跌倒坠床的相关宣教。