真菌感染性疾病的诊断与治疗课件

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1、真菌感染性疾病的诊断深部真菌感染诊治：持久性的困惑已经明确关键点：早期调查，早期诊断，早期正确治疗案边有什么帮助我们早诊断？定植和感染果真能界定清楚吗？发热是真菌还是细菌或其他引起？激素/免疫抑制/抗生素能否停用？是预防还是治疗？宿主？干预早晚？过度医疗？诊断标准宿主因素；肺部感染的临床特征；病原菌检测微生物学检查依据(临床诊断);组织病理学依据(确诊);(1)外周血中性粒细胞减少，计数<0.5×109／L，且持续>10d；(2)体温>38℃或<36℃，并伴有以下情况之一：①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(>10d)；②之前30d内曾

2、接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上；⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。宿主因素主要特征：特征性胸部影像学表现，例如：(1)侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10～15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；(2)肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变，伴有低氧

3、血症。次要特征：非特征性临床表现，例如(1)肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影;(3)持续发热96h，常规抗菌治疗无效。临床特征微生物学检查依据：(1)经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。(2)痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu／ml。(3)血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。(4)经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu／ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104cfu／ml；或经防污染标本(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌

4、，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu／ml。(5)痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。组织病理学依据：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出病原体或培养阳性。（确诊金标准）病原菌检测真菌学B临床特征宿主因素++临床诊断(Probable)==确诊(Proven)真菌学A临床特征宿主因素++组织学真菌学+宿主因素NegativeorNotdone临床特征+宿主因素NegativeorNotdone==拟诊(Possible)侵袭性真菌感染的分级诊断注：临床特征：包括影像学真菌学A：肺组

5、织、胸腔积液、血液真菌培养阳性；真菌学B：除确诊标准外，也包括特异性真菌抗原检测阳性及合格的深部痰标本连续≥2次分离到同种真菌2007年肺真菌病诊断与治疗专家共识：排除了有危险因素、微生物学检查阳性、但无临床表现的患者，提高了拟诊标准的特异性2002年EORTC标准侵袭性真菌病确诊(proven)诊断标准正常无菌部位并不包括所有与外界相通的器官，即呼吸道、泌尿生殖道、消化道等，因为上述器官是念珠菌属常见的定植部位。念珠菌病诊断与治疗：专家共识.中国感染与化疗杂志.2011；11（2）：81-95侵袭性肺真菌病的治疗策略高危患者拟诊临床诊断确诊

6、预防性治疗经验性治疗先发性治疗目标性治疗感染病程对尚无真菌感染高危患者为预防感染而进行抗真菌治疗在高危患者临床表现和影像学征象提示真菌性肺炎时，为尽早控制感染根据临床常见致病菌和经验给予广谱、有效、安全和效价比好的抗真菌药高危患者除临床表现和影像学外已具备微生物学阳性证据(分泌物或体液真菌培养和/或血液真菌抗原及其他血清免疫学检测)但尚无组织病理学确诊证据，即符合临床诊断，其抗真菌治疗已有较强的选择性用药指征；即靶向/病原治疗，按已获得的不同真菌选择用药，针对性抗真菌药治疗。一般预防：医院感染控制技术措施：抗真菌药物预防：指造血干细胞和实体器

7、官移植的围手术期预防用药靶向预防：在高危患者预防某种特定的真菌感染，如AIDS患者应用CoSMZ预防PCP1.免疫抑制治疗:2.免疫功能低下疾病:3.体内留置导管:4.创伤、烧伤、腹部手术5.长期住ICU的危重病人。6.长期使用广谱抗生素:7.高APACHEII评分:8.真菌寄殖:9.暴露于污染真菌孢子的空气、水和食物。诱发深部真菌感染的高危因素免疫抑制剂皮质类激素器官移植化疗、放疗PMN减少AIDS患者糖尿病恶性肿瘤血液透析低体重婴儿新生儿营养不良、酗酒、吸毒多次输血腹泻、肾衰慢性肉芽肿病中心静脉插管肠外营养气管插管放置尿管机械通气气管切开

8、发热病人伴多部位真菌定殖有一定临床的意义。除血液外的体液标本,同一部位2次或以上发现同一真菌,或在多部位发现真菌寄殖,发生真菌血症的危险性约是30～50%。这种危险