医学--肺部真菌感染的诊断与治疗

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1、肺部真菌感染的诊断与治疗魏启宏扬州市第一人民医院呼吸内科概念诊断治疗真菌按形态分类霉菌（mold）——组织内、培养基中均呈菌丝型生长如曲霉属、毛霉属酵母菌（yeasts）——以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝如念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、球拟酵母属、丝孢酵母属双相型真菌（dimorphicfungus）——同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数为病原性真菌如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等真菌感染的特点“二

2、高、二低、一快”院内感染率高（发病率7.6%）、死亡率高（40%）临床诊断率低（约有85%的患者无法获得及时和正确的诊断）实验室诊断率低（约有50%的患者血培养阴性）病情恶化快（在做出诊断后48小时内死亡率40%，两天以上患者死亡率78%）霉菌酵母菌真菌直接镜检阳性所见真菌菌丝酵母细胞双相真菌—组织胞浆菌37°C–酵母相27°C–菌丝相常见致病真菌概念——IFI指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染（ClinicalMicrobiologyReview,1997;10:477）侵袭性真菌感染的发生

3、取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用特点深部真菌感染（肺、肝、脾、脑、肾、组织）全身播散真菌败血症症状多严重、死亡率高达50%～90%，曲霉感染死亡率最高（90%）肺部真菌感染侵袭性真菌感染(InvasiveFungalInfection，IFI)IPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等IPFI分为原发性和继发性两种侵袭性肺部真菌感染(InvasivePulmonaryFungalInfection，IPFI)病原菌

4、数量%排列顺序凝固酶阴性葡萄球菌3908321金黄色葡萄球菌1928162肠球菌1354113念珠菌属93484大肠杆菌70065克雷白菌属66256肠杆菌属5574.57铜绿假单胞菌属54248锯杆菌属17719链球菌属173110院内感染血培养病原菌分离率EdmondMBetal.ClinInfectDis1999;29;239-4410935标本1995-1998年美国19811986199119960.60.40.20.0每10万人中的发病率美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率McNeiletal2001Cli

5、nInfectDis33;641念珠菌病曲霉菌病中华医学杂志2003；83（5）病例来源：北京协和医院感染科病房真菌感染总例数149人，其中134例SFI我国真菌感染发病情况变化趋势我国念珠菌种类的变化菌种1985-1992（%）1996-2002（%）白念珠菌80-9043-75热带念珠菌10-1310-15近平滑念珠菌1-614-21克柔念珠菌15-27葡萄牙念珠菌12-5首都医科大学附属北京朝阳医院陈惠德念珠菌感染为主，但呈下降趋势白念珠菌为主，呈下降趋势非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升曲霉感染的比例逐年上升，

6、死亡率增加隐球菌感染比例上升同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加的趋势真菌致病菌种的变迁特点临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次实验室检查手段有限，并有时效性？结果的评判困难，难以确定病原性危险因素＋临床表现＋影像学＋实验室检查诊断困难血液——一种多用途的标本真菌学检查：培养＋涂片镜检组织病理检查（PAS、银染）抗体检测抗原、菌体成分和代谢产物检测（β-葡聚糖、甘露聚糖）PCR

7、实验室检查病理特征：曲霉菌丝侵入血管，导致血栓、坏死、出血性梗死侵入性肺曲霉病（IPA）的特征临床表现吸入，肺脏常为原发感染部位病初25-33％患者无症状早期症状：干咳、发热、轻度胸痛、咯血、呼吸困难胸膜摩擦音副鼻窦受累病情进展迅速远处播散：脑、皮肤侵入性肺曲霉病（IPA）的特征胸部CT可有特征性表现肺结节样病变围以密度变淡的晕圈（halosign），此由水肿或出血围绕缺血区形成肺结节样变边缘部分新月状透亮区，由组织梗死后收缩所致侵袭性真菌感染的诊断宿主因素临床特征组织侵入真菌学确诊侵袭性肺部真菌感染宿主因素临床特征+组织

8、侵入证据+真菌学+至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征和下列1项组织病理学或微生物学依据1.霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。2.酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌和（或）假菌丝。肺组织