《侵袭性肺部真菌感染的诊断和治疗》

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1、侵袭性肺部真菌感染的诊断和治疗概述诊断标准临床处理程序及策略抗真菌治疗进展近年来由于造血干细胞移植(HSCT)、实体器官移植的广泛开展、高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染(invasivepulmonaryfungalinfections，IPFI)的发病率明显上升。IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一。IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类

2、型。真菌按形态学分类：霉菌（mold）：呈菌丝状生长，如曲霉菌、毛霉菌等；酵母菌（yeasts）:以牙殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝；双相型真菌（dimorphicfungus）：在不同的环境条件下生长成酵母或菌丝状。如：组织胞浆菌等。霉菌组织胞浆菌酵母菌我国念珠菌种类的变化菌种1985-1992(%)1996-2002(%)白念珠菌80-9043-75热带念珠菌10-1310-15近平滑念珠菌1-614-21克柔念珠菌15-27葡萄牙念珠菌12-5首都医

3、科大学附属北京朝阳医院陈惠德光滑念珠菌,季也蒙念珠菌,乳酸念珠菌,未定名念珠菌诊断标准拟诊临床诊断确诊拟诊宿主因素（至少一项）临床特征（一项主要或两项次要）临床诊断宿主因素（至少一项）临床特征（一项主要或两项次要）微生物学依据确诊宿主因素（至少一项）临床特征（一项主要或两项次要）一项组织病理学或微生物学依据临床特征主要特征侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10～15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征肺孢子菌肺炎

4、的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征肺部感染的症状和体征；影像学出现新的肺部浸润影；持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。微生物学检查合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌。支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性。合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性。支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)(ELISA)检测连续2次阳性。血液标本真菌细

5、胞壁成分1，3-B-D葡聚糖抗原(G试验)连续2次阳性。血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。G试验因为针对真菌表面的3-β-D葡聚糖抗原，而3-β-D葡聚糖抗原为真菌所共有，所以G试验可用于区分真菌和细菌感染，但却无法用于具体种属的鉴定，且无法鉴定隐球菌和毛霉菌。GM试验针对的是曲霉菌特异性抗原，且可用于曲霉菌感染的早期诊断。近年开展的真菌抗原检测，如G试验、GM试验等在毛霉菌感染时均为阴性。目前诊断肺毛霉菌病最主要的方法是纤维支气管镜活检。微生物学检查微生物学检查种属G试验GM试验念珠菌属+-镰刀菌属

6、+-隐球菌属-+曲霉菌属++青霉/拟青霉++接合菌属--拟诊宿主因素（至少一项）临床特征（一项主要或两项次要）临床诊断宿主因素（至少一项）临床特征（一项主要或两项次要）微生物学依据确诊宿主因素（至少一项）临床特征（一项主要或两项次要）一项组织病理学或微生物学依据1．霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌)，并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。2．酵

7、母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。3．肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。确诊的微生物学条件概述诊断标准临床处理程序及策略抗真菌治疗进展IPFI的防治策略一般预防：有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节。无发病时应注意保护环境(有条件时应入住层流室)，及时处理漏水、溢水，湿式清洁病房，不用布饰家具与地毯，不布置花卉与观

8、赏植物。当院内有建筑施工或患者离开保护性环境时，应佩戴高保护性口罩。一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。IPFI的防治策略靶向预防：当艾滋病患者外周血CD4+<200／μl或出现口咽部念珠菌病时，应用复方磺胺甲唑(SMZ—TMP)预防肺孢子菌肺炎。推荐方案：口服SMZ-TMP2片(每片含SMZ400mg、TMP80mg)，1次／d。疗程持续至外周血CD4+>200／μl后3