治疗时机及剂量ppt课件

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1、CRRT的治疗时机及剂量合肥市第一人民医院ICU张琳概述什么是CRRTCRRT的基本作用原理CRRT的治疗时机CRRT的治疗剂量一、什么是CRRT？CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗CRRT是采用每天连续24h或接近24h的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段CRRT特点血流动力学稳定-CRRT连续、缓慢、等渗等清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好的维持血流动力血的稳定性溶质清除率高-CRRT更加符合生理学的状况，在整

2、个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果-CRRT能使氮质血症控制在稳定水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高营养支持-IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足-CRRT不仅为营养支持准备了”空间”，同时控制了代谢产物的水平，代谢性酸中毒，为营养支持及静脉用药提供了充足的保障清除炎性介质-近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质，给治疗MODS带来了新观念CRRT的缺点需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质乳酸盐对肝功能衰竭

3、患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高尚无确实证据说明CRRT可以改善预后二、CRRT的基本作用原理透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoD

4、iaFiltrationSCUF的模式图CVVH的模式图CVVH前后稀释的比较前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求高低CVVHD的模式图CVVHDF的模式图应用CRRT模式选择临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数SCUF和CVVH可用于清除过多液体为主的治疗CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者血液净化标准操作规程（2010版）三、何时开始CRRT？目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一Getting等报道：早期开始BUN42.6mg/dl

5、比晚期BUN94.5mg/dl的生存率高39%-20%治疗时机对生存率的影响CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00“肌酐正常范围”A.Jörres,U.Frei;Internist2001,42:379-403肾小球滤过率vs血清肌酐含量ADQI的ARF分级AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)groupARF分级系统RIFLERisk

6、ofrenalfailureInjurytothekidneyFailureofkidneyfunctionLossofkidneyfunctionEndstagerenalfailureRIFLE:ARF的标尺RiskInjuryFailureLossESRDIncreasedcreatininex1.5orGFRdecrease>25%EndStageRenalDiseaseGFRCriteria*UrineOutputCriteriaUO<.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hrIncreasedcrea

7、tininex2orGFRdecrease>50%Increasecreatininex3orGFRdecrease>75%HighSensitivityHighSpecificityPersistentARF**=completelossofrenalfunction>4weeksKellumetal,CurrOpinCritCare2002早期开始RIFLE不同分级下CRRT疗效Bell,etal,Nep