STEMI介入治疗时机及其他课件.ppt

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1、急性ST段抬高心梗介入治疗时机的选择及其他高炜急性心肌梗死的病理变化AMIisduetoThromboticCoronaryOcclusionDewoodNEJM1980;303:89787.385.368.464.90-44-66-1212-24时间(h)%完全闭塞SymptomonsetCall120AdmissionCath.lab.Ambulance“TIMEISMYOCARDIUM”目的是恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死，改善预后最有效的方法是开通梗死相关血管-再灌注治疗机械性(介入治疗-percutaneouscoronaryinterven

2、tion)药物性(溶栓治疗-ThrombolyticTherapy)STEMI:TIMI血流与死亡率GibsonCM,BraunwaldHeartDiseases,2001.TIMI0:闭塞TIMI1:通过TIMI2:慢血流TIMI3:正常血流STEMI的血运重建方式STEMI溶栓治疗直接PCI溶栓后PCICABG药物治疗STEMI:溶栓的TIMI3级血流率ACC/AHAGuidelines,2000&ClinCardiol,2001,24:577-84.溶栓治疗的TIMI3级血流率最多只能达到63%63%60%54%43%32%0%20%40%60%80%

3、SKAPSACt-PAr-PATNK-tPASTEMI:PCI的TIMI3级血流率AmJCardiol,1996,78(6):623-6.直接PCI的TIMI3级血流率达到90%以上!2%7%91%TIMI3TIMI2TIMI0/1AMI直接PCI后的TIMI血流再灌注时间与预后指南强调不论采用何种再灌注方法，均应尽量缩短患者的总缺血时间：<120min,最好<60min具备急诊PCI条件者，D2B<90min(I类，A)不具备介入能力，且不能迅速转院，无禁忌证者应行溶栓治疗doortoneedletime<60min(I类，A)PCI与溶栓治疗临床试验结果

4、-23个试验荟萃Keeley,Grines;Lancet2003N=7739再灌注时间与死亡率D2B与死亡率D2B（120min）与远期死亡率BrodieACC2004STEMI:直接PCI与溶栓治疗Topol,VandeWerf.TextbookCardiovascMed1998;p416荟萃分析结果PCI与溶栓治疗临床试验结果P<0.0001p=0.0002Longestfollow-updataused;DANAMI-IIdatanotincluded.Keeley,Grines;inpressN=5,066STEMI再灌注方式的选择-评估发病时间诊断

5、是否确定心肌梗死临床风险评估：年龄、心功能、休克…溶栓治疗风险评估：出血性并发症采取介入治疗所需条件、时间、经验病人和家属意愿STEMI溶栓治疗导管室被占用或不具备血管穿刺困难D2B>90分钟医疗机构缺乏介入治疗经验（D2B）-（D2N）>1小时发病1小时内路途耽搁经费困难病人或家属不接受介入治疗溶栓后介入治疗溶栓延迟PCI>12hr血管开通血管未开通挽救性PCI立即PCI易化PCI补救性PCI降低患者死亡率Ellis,AmHeartJ2000;139:1046Time(weeks)PCINoPCIP=0.0011260623624480.60.70.80.

6、91.0%SurvivalRESCUEItrial30-daysMortalityinRescuePCI溶栓失败后补救性PCI–I类适应证<75岁STEMI发生36小时内休克发生18小时内血管病变适合介入治疗(LevelofEvidence:B)症状发生12小时内严重的充血性心力衰竭和/或肺水肿(KillipclassIII)-(LevelofEvidence:B).心源性休克，年龄<75岁，血管病变适宜介入治疗(LevelofEvidence:B)严重的充血性心力衰竭和/或肺水肿(KillipclassIII).(LevelofEvidence:B)伴有血

7、流动力学障碍的致命性室性心律失常(LevelofEvidence:C)Modifiedrecommendation(changedLOEandtext)20052007溶栓失败后补救性PCI–IIa类适应证已接受溶栓治疗，年龄>75,伴有心源性休克的患者，行冠状动脉造影及PCI(适合介入治疗者)(LevelofEvidence:B)---不再强调发病的时间和既往的心功能状态血流动力学或心电不稳定(LevelofEvidence:C)持续心肌缺血症状(LevelofEvidence:C)溶栓治疗失败的患者（90min,ST段回落<50%）以及中到大面积心肌处于

8、缺血风险中（前壁心梗、累及右室/伴有胸前导联ST段压