疼痛诊疗麻醉学课件

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1、疼痛诊疗一、目的要求（一）掌握：疼痛的视觉模拟评分法常用阿片类药物的作用机制及给药途径非甾体类药物的作用机制及常用药物（二）熟悉：疼痛对生理的影响语言描述评分（三）了解：疼痛的临床分类疼痛的机制数字评分法、面部量表、简明疼痛问卷表对疼痛的评估5-羟色胺类药物的作用机制及常用药物抗癫痫药物、抗抑郁药物、外用镇痛药的临床应用其他镇痛药及辅助用药的临床应用主要教学内容概述一疼痛的评估二常用的镇痛药物三疼痛（pain）是一种与组织损伤或潜在损伤有关的，或者可以用组织损伤描述的不愉快的感觉和情感体验。包括感觉和情感两部分(一)疼痛的临床分类创伤、感

2、染、缺血、代谢、中毒病因分类急性痛：<3个月慢性痛：>3个月缓急分类刺痛、钝痛、热痛、冷痛、触痛、绞痛、放射痛性质分类浅表痛：体表或粘膜,定位准，多锐痛内脏痛：内脏或关节，定位模糊，多钝痛部位分类轻、中、重程度分类(二)疼痛对生理的影响内分泌系统精神情绪消化系统凝血及其他呼吸系统疼痛循环系统1、精神情绪变化●短期：精神兴奋、烦躁不安●长期：精神抑郁、表情冷淡2、循环系统(内分泌系统)兴奋交感神经→升高缩血管物质（儿茶酚胺、血管紧张素等）→血压↑心率↑。醛固酮、糖皮质激素和抗利尿激素↑→水钠潴留，加重心脏负担。3、呼吸系统术后急性疼痛→肌张

3、力↑肺顺应性↓肺活量、潮气量、功能残气量↓→V/Q↓→低氧血症疼痛→不敢呼吸→肺炎或肺不张4、消化系统慢性：食欲减退，功能障碍；急性：恶心呕吐5、凝血系统及其他改变血液粘度、增加血小板黏附功能，促进血栓形成。降低免疫力，延长机体康复时间(二)疼痛对生理的影响(三)疼痛的机制特征受体纤维类型传导速度直径功能本体感受肌梭传入Aα70~12015-20肌肉张力长度速度机械敏感性触觉，环层等Aβ40~705-15触，颤动震动等温度觉游离神经末梢Aδ10~351-5无害冷觉游离神经末梢C0.5~1〈1无害温觉伤害性游离神经末梢Aδ10~351-5锐

4、痛游离神经末梢C0.5~1〈1烧灼痛初级传入纤维及功能痛觉感受器A-神经纤维有髓，传导速度快，定位明确C纤维无髓，传导速度慢，定位模糊(头面)三叉神经三叉神经丘脑束(躯干)外周神经(内脏)交感神经脊髓后根(气管、食管)迷走神经大脑皮质第一感觉区脊髓丘脑束两通路机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质ATP、PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛伤害因素组织致痛物质（组胺等）痛觉感受器（游离神经末梢）痛觉冲动

5、脊髓丘脑大脑皮层释放作用于产生上行产生神经传导投射疼痛两个概念伤害性感受器伤害性刺激痛觉神经元敏化：反复刺激伤害性感受器使周围和中枢神经元敏化（活性依赖可塑性）上扬现象：伤害性感受器持续兴奋导致脊髓神经元输出递增α-受体钠离子通道剧烈疼痛反复刺激第二节疼痛的评估评分法测量视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)语言描述评分(verbalratingscale,VRS)数字评分(numericalratingscale,NRS)面部表情测量图简明疼痛问卷表(briefpainquestionare,BPQ)VAS012

6、345678910没有疼痛极度疼痛中度疼痛0分：没有疼痛4分：疼痛影响睡眠7分：无法入睡10分：极度疼痛0级1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药语言描述评分（VRS）面部表情测量图无痛：0轻度疼痛：1~3中度疼痛：4~6重度疼痛：7~10简明疼痛问卷表(BPQ)没有疼痛中度疼痛非常严重疼痛重度疼痛无法忍受疼痛轻度疼痛BPQ是将感觉、情感和评价三因素分别量化。多方面进行疼痛评估，是一种快速的、多维的评估方法—通过调

7、节有害化学物质的产生，或调节传导或传递伤害性刺激的神经受体或激活离子通道，从而减轻疼痛—主要包括：阿片类药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)5-羟色胺化合物抗癫痫药抗抑郁药第三节常用的镇痛药（一）阿片类药物最近人们克隆出三种典型的阿片类受体μ、κ和δ，并确定了其核苷酸序列。μ:介导呼吸抑制、镇静、奖赏/欣快感、恶心、尿潴留、便秘κ:介导焦虑、厌恶、镇静和利尿，不导致便秘δ:介导奖赏/欣快感，较小程度的呼吸抑制和便秘作用机制阿片受体分布集中，可以在各级神经轴突被激活，包括初级感觉神经元(伤害性感受器)的外周突和中枢突、脊髓(中间和投射神经元)

8、、脑干、中脑和大脑皮层。所有的阿片类受体与G蛋白欧联，抑制腺苷酸环化酶(减少cAMP的产生)，关闭N型电压控制型钙通道，开放钙依赖性内控型钾通道。由此导致超极化和神经元兴奋性下降。细胞内钙的变