妊娠期糖尿病产后心血管代谢风险及相关因素的研究

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妊娠期糖尿病产后心血管代谢风险及相关因素的研究广州医学院硕士学位论文妊娠期糖尿病产后心血管代谢风险及相关因素研究GestationalDiabetesMellitusandSubsequentCardiometabolicRiskandtheRelatedFactors专业名称:妇产科学学位申请人:侯明敏导师:牛建民教授广州医学院?广州2012年5月目录中文摘要.1英文摘要.7英文缩略词表12前言13材料与方法.15结果22 讨论32结论37参考文献40综述45致谢54学位论文原创性声明55学位论文知识产权权属声明55关于学位论文使用授权的说明55广州医学院硕士学位论文妊娠期糖尿病产后心血管代谢风险及相关因素研究妊娠期糖尿病产后心血管代谢风险及相关因素研究专业:妇产科学硕士研究生:侯明敏导师:牛建民教授中文摘要【目的】探讨妊娠期糖尿病(GDM)患者的产后心血管代谢风险(CMR),并评估导致心血管代谢风险的相关影响因素,为女性心血管疾病(CVD)的预防和阻断提供依据。【方法】1.研究对象及分组1.1研究对象:2009年1月至2011年8月在我院规律产检 并住院分娩的孕妇,其中GDM孕妇559例,正常孕妇1539例。1.2孕期分组:按照妊娠期糖尿病诊断标准将其分为GDM组和正常对照组。1.3产后分组:将所有产后随访到的研究对象分为代谢正常组(包括GDM代谢正常组和NC代谢正常组)和代谢异常组(包括GDM代谢正常组和NC代谢正常组)。2.收集录入产前资料,包括年龄、基础体重、入院体重、身高、基础血压、入院孕周、血压、孕产史、家族史;孕期使用胰岛素情况、孕期糖耐量检查(OGTT)、糖化血红蛋白(HbA1C)、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)、总胆固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、游离脂肪酸(FFA);早产、巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖、新生儿窒息情况,并计算基础和入院体质指数(BMI)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、β细胞功能指数(HBCI)。3.产后统一进行随访,随访内容包括身高、体重、血压、OGTT、HbA1C、TCH、TG、HDL、LDL、FFA的检测,计算体质指数(BMI)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、β1广州医学院硕士学位论文妊娠期糖尿病产后心血 管代谢风险及相关因素研究细胞功能指数(HBCI、FBCI)。4.比较两组产前一般情况(基础BMI、基础血压、入院血压、孕产史、家族史、孕期使用胰岛素情况)、代谢变化(FPG、FINS、TCH、TG、HDL、LDL、FFA、HOMA-IR、HBCI、FBCI)和妊娠结局(早产、巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖、新生儿窒息)。5.比较两组产后的转归情况,包括糖代谢异常(包括糖尿病和糖尿病前期)、脂代谢异常、高血压、超重/肥胖和代谢综合征发生率;分析GDM组产后的代谢特点;采用Logistic回归分析GDM产前代谢异常与CMR相关性,筛选产后心血管代谢风险的预测因子。【结果】1.GDM组与NC组产前一般情况和代谢变化:与正常对照组相比,平均年龄230.8±4.44vs.27.38±4.03岁、基础BMI(21.96±3.22vs.20.56±2.59)Kg/m、糖尿病家族史(21.35vs.8.33)%、D-BP(71.94±10.09vs.68.6± 8.21)mmHg、FPG(4.53±0.67vs.4.17±0.3)mmol/L、FINS(9.73±4.87vs.8.85±5.22)uU/mL、HOME-IR(1.95±1.26vs.1.7±1.1)、TG(3.2±1.48vs.2.74±1.16)mmol/L、FFA(620.78±226.06vs.528.38±170.11)ummol/L、HBCI(188.6±218.98vs.316.36±153.45)、HDL(1.42±0.32vs.1.56±0.33)mmol/L,差异均具有统计学意义(P<0.05);入院孕周(37.64±1.78vs.38.42±1.28)周,无显著性差异(P>0.05)。2.GDM组与NC组妊娠结局比较:与正常对照组相比,早产(12.42%vs.7.97%)、巨大儿(10.02%vs.5.08%)、大于胎龄儿(15.43%vs.3.64%)、新生儿低血糖(2.9%vs.1.1%)、新生儿窒息(9.63%vs.5.84%),差异均有统计学意义(P<0.05)。3.GDM组和NC组产后代谢变化:与正常对照组相比,OGTT0h5.3±0.93vs.5.04±0.31mmol/L、OGTT2h6.98±1.84vs.5.92±1.11mmol/L、HbA1c(5.52±0.54vs.5.30±0.28)%、HOMA-IR(2.03±1.34vs.1.67±0.77)、TG(1.16±0.6vs.0.71±0.32)mmol/L、LDL(2.67±0.76vs.2.15±0.57)mmol/l、S-BP(110.3± 14.38vs.105.66±10.56)mmHg、S-BP(72.13±10.29vs.68.9±8.31)mmHg、BMI(23.16±3.23vs.21.63±2.88)2Kg/m、HBCI/IR(56.63±25vs.61.77±17.95)、FBCI/IR(1.59±0.74vs.1.45±0.56)、HDL(1.19±0.23vs.1.42±0.2)mmol/L,差异均具有统计学意义P<0.05。4.产后GDM代谢正常组与NC代谢正常组比较:HOMA-IR(1.79±0.82vs.1.66±0.76)、TG(0.91±0.33vs.0.71±0.32)mmol/L、LDL(2.4±0.51vs.2.15±0.57)2广州医学院硕士学位论文妊娠期糖尿病产后心血管代谢风险及相关因素研究mmol/L、HDL(1.3±0.19vs.1.42±0.2)mmol/L、S-BP(108±11.1vs.101±9.3)mmHg、2BMI(21.7±1.74vs.20.5±1.93)Kg/m,差异均有统计学意义((P<0.05));产后GDM代谢异常组与NC代谢异常组比较:FPG(5.66±1.25vs.5.11±0.42)mmol/L、HOMA-IR(2.46±1.76vs.1.88±0.83)、HBCI/IR(46.8±22.3vs.60±21.2)、FBCI/IR(0.76±0.19vs.0.88±0.14)、TG(1.43±0.71vs.1.26±0.61) mmol/L、S-BP(145[137-158]vs.138[135-151])mmHg、D-BP(96[92-99]和89[87-96])mmHg、BMI(27.2±2.922vs.25.72±1.81)Kg/m,差异均具有统计学意义(P<0.05)。5.平均随访1.4年,GDM组与NC组产后转归情况比较:糖代谢异常(45.48%vs.23.31%)、脂代谢异常(47.9%vs.23.1%)、高血压(6.18%vs.1.61%)、超重/肥胖(26.49%vs.21.68%)、代谢综合征(5.74%vs.1.69%),差异均具有统计学意义(P<0.05)。6.与正常对照相比,GDM组发生CMR的相对危险度分别为:糖代谢异常(RR4.61,95%CI:3.59-5.93),脂代谢异常(RR1.57,95%CI:1.23-7.29),高血压(RR1.57,95%CI:1.23-7.29),超重/肥胖(RR1.30,95%CI:1.01-1.67),代谢综合征(RR3.52,95%CI:1.95-6.40)。7.Logistic回归分析显示胰岛素的使用(OR26.99,95%CI:2.0-364.01,P0.013)、基础BMI(OR5.48,95%CI:1.18-25.49,P0.03)、孕期HBCI下降(OR0.99,95%CI:0.985-0.998,P0.012)为产后发生糖代谢异常的独立危险因素;基础BMI (OR1.13,95%CI:1.009-1.275,P0.035)、孕期OGTT2h(OR1.39,95%CI:1.06-1.82,P0.039)、孕期TG(OR1.65,95%CI:1.18-2.30,P0.002)是产后脂代谢异常的独立危险因素,孕期HDL(OR0.19,95%CI:0.06-0.64,P0.007)是其保护性因素;基础BMI(OR1.36,95%CI:1.009-1.823,P0.044)、入院D-BP(OR1.33,95%CI:1.069-1.65,P0.01)是产后发生高血压的独立危险因素;基础BMI(OR2.57,95%CI:1.89-3.48,P<0.001)、孕期增重(OR1.22,95%CI:1.06-1.4,P0.005)是产后发生肥胖/超重的独立危险因素;基础BMI(OR2.93,95%CI:1.19-7.19,P0.019)、入院收缩压(OR1.12,95%CI:1.003-1.241,P0.043)、孕前LDL(OR9.02,95%CI:1.07-75.92,P0.043)为产后发生MS的独立危险因素。3广州医学院硕士学位论文妊娠期糖尿病产后心血管代谢风险及相关因素研究【结论】1.GDM患者妊娠期间存在着显著的糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗和β 细胞分泌功能下降。2.GDM患者不良妊娠结局高于正常孕妇,包括:早产、巨大儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖、新生儿窒息。3.GDM患者产后血糖、血脂、血压、BMI水平依然相对较高,存在持续的胰岛素抵抗和β细胞功能降低。4.GDM患者产后糖代谢异常、脂代谢异常、高血压、超重/肥胖、代谢综合征发生率较高,这些均是CMR因子。GDM患者产后存在心血管代谢风险,是将来发生CVD的高危人群。5.GDM患者产后即使代谢水平正常,仍具有潜在的CVD风险;在已发生代谢异常的人群中,GDM患者比正常妊娠女性代谢异常程度更严重。6.孕期胰岛素的使用、基础BMI、孕期HBCI是产后糖代谢异常的独立危险因素;基础BMI、孕期OGTT2h、孕期TG是产后脂代谢异常的独立危险因素;基础BMI、入院D-BP是产后高血压的独立危险因素;基础BMI、孕期体重增长是产后超重/肥胖的独立危险因素;基础BMI、入院S-BP、孕前LDL是产后代谢综合 征的独立危险因素。其中,基础BMI是GDM产后CMR共同的危险因素。7.GDM产后管理应包括整体代谢评估,而非仅仅OGTT检查,这些检测旨在早期发现和干预各种CVD风险因子。关键词:妊娠期糖尿病;心血管代谢风险;糖代谢;脂代谢;心血管疾病4广州医学院硕士学位论文妊娠期糖尿病产后心血管代谢风险及相关因素研究GestationalDiabetesMellitusandSubsequentCardiometabolicRiskandtheRelatedFactorsName:HoumingminSupervisor:ProfessorNiujianminMajor:GynecologyandObstetricsAbstract【Objective】InvestigatethepostpartumcardiometabolicriskCMRinwomenwithpreviousgestationaldiabetesmellitusGDM,andanalysistherelatedfactorsofCMR,whichprovidingafoundationforfemalecardiovasculardiseaseCVDprevention【Methods】1.Objectandgroup 1.1ObjectofstudySelectedthewomenwhoregularcheckanddeliveryinourhospitalfromJanuary2009toAugust2011,thereare559GDMwomenand1539normalpregnancywomen1.2GroupinpregnancyGDMgroupandnormalcontrolgroupaccordingtogestationaldiabetesdiagnosticcriteria1.3GroupinpostpartumNormalmetabolismgroupincludingabnormalmetabolisminGDMandNCandabnormalmetabolismgroupincludingabnormalmetabolisminGDMandNCforallfollow-ups2.Collectingprenatalinformation5广州医学院硕士学位论文妊娠期糖尿病产后心血管代谢风险及相关因素研究Age,basisweight,admissionweight,height,basisbloodpressure,admissiongestationalage,bloodpressure,pregnancyhistory,familyhistory;theusingofinsulinduringpregnancy,OGTT,HbA1c,FPG,FINS,TCH,TG,HDL,LDL,FFA;premature,macrosomia,largeforgestationalageinfant,neonatal hypoglycemia,neonatalasphyxiasituation,andcalculatingthebodymassindexBMI,insulinresistanceindexHOMA-IR,betacellfunctionindexHBCI3.Postpartumfollow-upIncludingheight,weight,bloodpressure,OGTT,HbA1C,TCH,TG,HDL,LDLtesting,andcalculatingthebodymassindexBMI,insulinresistanceindexHOMA-IR,betacellfunctionindexHBCI,FBCI4paringthegeneralinformation,metabolicchangesandpregnancyoutcomesinpregnancyforthetwogroups5paringthepostpartumoutcomeofthetwogroups,includingabnormalglucosemetabolismincludingdiabetesandpre-diabetes,abnormallipidmetabolism,hypertension,overweight/obesityandmetabolicsyndrome;analyzeingthepostpartummetaboliccharacteristicsoftheGDM;usinglogisticregressionanalysismetabolicabnormalitiesrelatedtotheCMR,screeningthepredictorsofpostpartumcardiovascularmetabolicrisk【Results】 1.Metabolicchangeinpregnancybetweenthetwogroups:comparedwithnormalcontrolgroup,meanage30.8±4.44vs.27.38±4.03year,basisBMI21.96±3.222vs.20.56±2.59Kg/m,familyhistoryofdiabetes21.35vs.8.33%,D-BP71.94±10.09vs.68.6±8.21mmHg,FPG4.53±0.67vs.4.17±0.3mmol/L,FINS9.73±4.87vs.8.85±5.22uU/mL,HOME-IR1.95±1.26vs.1.7±1.1,TG3.2±1.48vs.2.74±1.16mmHg,FFA620.78±226.06vs.528.38±170.11ummol/L;HBCI188.6±218.98vs.316.36The±153.45,HDL1.42±0.32vs.1.56±0.33mmol/L,thedifferencesaresignificantP0.05;admissiongestationalage37.64±1.78vs.38.42±1.28weeks,thedifferenceisnotsignificantP0.052.Pregnancyoutcomeinpregnancybetweenthetwogroups:comparedwiththe6广州医学院硕士学位论文妊娠期糖尿病产后心血管代谢风险及相关因素研究normalcontrolgroup,premature12.42%vs.7.97%,macrosomia10.02% vs.5.08%,largeforgestationalageinfant15.43%vs.3.64%,neonatalhypoglycemia2.9%vs.1.1%,neonatalasphyxia9.63to%vs.5.84%,thedifferencesarestatisticallysignificantP0.053.PostpartummetabolicchangesbetweenGDMgroupandNCgroup:comparedwithnormalcontrolgroup,OGTT0h5.3±0.93vs.5.04±0.31mmol/L,OGTT2h6.98±1.84vs.5.92±1.11mmol/L,HbA1c5.52±0.54vs.5.30±0.28%,HOMA-IR2.03±1.34vs.1.67±0.77,TG1.16±0.6vs.0.71±0.32mmol/L,LDL2.67±0.76vs.2.15±0.57mmol/L,S-BP110.3±14.38vs.105.66±10.56mmHg,S-BP72.13±10.29vs.68.9±8.31mmHg,BMI23.16±3.23vs.21.63±2.882,Kg/mHBCI/IR56.63±25and61.77±17.95,FBCI/IR1.59±0.74and1.45±0.56,HDL1.19±0.23and1.42±0.2mmol/L,thedifferencesarestatistically significantP0.054.PostpartumnormalmetabolismgroupinGDMandNCgroup:HOMA-IR1.79±0.82vs.1.66±0.76,TG0.91±0.33vs.0.71±0.32mmol/L,LDL2.4±0.51vs.2.15±0.57mmol/L,HDL1.3±0.19vs.1.42±0.2mmol/L,S-BP108±11.1vs.101±9.3mmHg,BMI21.7±1.74vs.20.5±1.93,thedifferencesarestatisticallysignificantP0.05;postpartumabnormalmetabolismgroupgroupbetweenGDMandNCgroup:FPG5.66±1.25vs.5.11±0.42,HOMA-IR2.46±1.76vs.1.88±0.83,HBCI/IR46.8±22.3vs.60±21.2,FBCI/IR0.76±0.19vs.0.88±0.14,TG1.43±0.71vs.1.26±0.61,S-BP145[137-158]vs.138[135-151mmHgintheD-BP96[92-99ofthe]and89[87-96]mmHg,BMI27.2±2.92vs.25.72±1.81,thedifferencesarestatisticallysignificantP0.055.Meanfollow-upof1.4years,post-nataloutcomeinGDMandNCgropus:abnormalglucosemetabolism45.48to%vs.23.31%,abnormallipidmetabolism 47.9%vs23.1%,hypertension6.18%vs.1.61%,overweight/obesity26.49%vs.21.68%,metabolicsyndrome5.74%vs.1.69%,thedifferencesarestatisticallysignificantP0.056.Comparingwithnormalcontrols,inGDMgroup,therelativeriskofCMRare:abnormalglucosemetabolismRR4.61,95%CI:3.59-5.93,abnormallipid7广州医学院硕士学位论文妊娠期糖尿病产后心血管代谢风险及相关因素研究metabolismRR1.57,95%CI:1.23-7.29.hypertensionRR1.57,95%CI:1.23-7.29,overweight/obesityRR1.30,95%CI:1.01-1.67,metabolicsyndromeRR3.52,95%CI:1.95-6.407.LogisticregressionanalysisshowedthattheuseofinsulinOR26.99,95%CI:2.0-364.01,P0.013,thebasisofBMIofOR5.48,95%CI:1.18-25.49,P0.03,theHBCIdecreasedinpregnancyOR,0.99,95%CI:0.985-0.998,P0.012aretheindependentriskfactorforabnormalglucosemetabolism;basisBMIofOR1.13,95%CI:1.009-1.275,P0.035,OGTT2hOR,1.3995%CI:1.06-1 .82,P0.039,TGOR,1.65,95%CI:1.18-2.30,P0.002areindependentriskfactorforpostpartumabnormallipidmetabolism,pregnancyHDLOR0.19,95%CI:0.06-0.64,P0.007isaprotectivefactor;basisBMIOR1.36,95%CI,:1.009-1.823,P0.044,admissionD-BPOR1.33,95%CI:1.069-1.65P0.01areindependentriskfactorsforpostpartumhypertension;basisBMIOR2.57,95%CI:1.89-3.48,P0.001,weightgainduringpregnancyOR1.22,95%CI:1.06-1.4,P0.005areindependentriskfactorsforpostpartumoverweight/obesity;basisBMIOR2.93,95%CI:1.19-7.19,P0.019,admissionsystolicbloodpressureOR1.12,95%CI:1.003-1.241,P0.043,LDLOR9.02,95%CI:1.07-75.92,P0.043areindependentriskfactorsforpostpartumMS【Conclusion】1.Therearesignificantglucoseandlipidmetabolismdisorders,insulinresistanceand β-cellsecretoryfunctiondeclineinpatientswithGDMduringpregnancy2.TheGDMpatientshaveanadversepregnancyoutcomessignificantlyhigherthannormalpregnantwomen,including:premature,macrosomia,neonatalhypoglycemia,neonatalasphyxia3.PatientswithGDMinpostpartumstillhavearelativelyhigherleverofbloodglucose,lipids,bloodpressure,BMI,andcontinuousinsulinresistanceandβcellfunctiondecline4.TheGDMwomenhaveahigherincidenceofpostpartumglucosemetabolismabnormalities,abnormallipidmetabolism,hypertension,overweight/obesity,8广州医学院硕士学位论文妊娠期糖尿病产后心血管代谢风险及相关因素研究metabolicsyndrome,theseareCMRfactors.GDMwomenhaveahigherpostpartumcardiovascularmetabolicrisk,ahigh-riskgroupsforfutureCVD5.ThePatientswithGDMwhosepostpartummetabolitelevelsisnormal,stillhasapotentialCVDrisk;Incrowdsofmetabolicabnormalitiestherearemoresevererlever ofmetabolicabnormalitiesinGDMthannormalpregnantwomen6.Theuseofinsulinduringpregnancy,basisBMI,HBCIareindependentriskfactorforpostpartumabnormalglucosemetabolism;basisBMI,OGTT2h,TGareindependentriskfactorsforpostpartumabnormallipidmetabolism;basisBMI,hospitalizationD-BPareindependentriskfactorsforpostpartumhypertension;basisBMI,weightgainduringpregnancyareindependentriskfactorsforpostpartumoverweight/obesity;basisBMI,admissionS-BP,LDLareindependentriskfactorsforpostpartummetabolicsyndrome.Amongthem,thebasicBMIisthecommonriskfactorsofGDMpostpartumCMR7.PostpartummanagementforGDMshouldincludeevaluationoftheoverallmetabolism,ratherthanjustOGTT,aimedatearlydetectionandinterventionofvariousCVDriskfactorsKeywords:gestationaldiabetesmellitus;cardiometabolicrisk;glucosemetabolism;lipidmetabolism;cardiovasculardisease 9广州医学院硕士学位论文妊娠期糖尿病产后心血管代谢风险及相关因素研究英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称AGMabnormalglucosemetabolism糖代谢异常ALMabnormallipidmetabolism脂代谢异常BMIbodymassindex体重指数CVDcardiovasculardisease心血管疾病CMRcardiometabolicrisk心血管代谢风险FPGfastingplasmaglucose空腹血糖FINSfastinginsulin空腹胰岛素FFAfreefattyacids游离脂肪酸GDMgestationaldiabetesmellitus妊娠期糖尿病HBPhypertension高血压HOMA-IRhomeostasismodelassessmentof稳态模型评价的胰岛insulinresistance素抵抗指数HBCIhomeostasisβ-cellfunctionindexβ细胞分泌功能指数HDL-Chigh-densitylipoprotein高密度脂蛋白HbA1cglycosylatedhemoglobin糖化血红蛋白IRInsulinresistance胰岛素抵抗LDL-Clow-densitylipoprotein低密度脂蛋白 MSmetabolicsyndrome代谢综合征Pre-DMpre-diabetes糖尿病前期PGplasmaglucose血糖TGtriglyceride甘油三酯TCHtotalcholesterol总胆固醇S-BPsystolicbloodpressure收缩压D-BPdiastolicbloodpressure舒张压10广州医学院硕士学位论文妊娠期糖尿病产后心血管代谢风险及相关因素研究前言妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是糖尿病的一种特[1]殊类型,指妊娠期间诊断出的非显性糖尿病。近年来,GDM发病率迅速升高,严重威胁母婴健康。2012年,高血糖与妊娠不良结局关系研究组HAPO公布了全[2]球15个研究中心GDM发病率报告,按照GDM新的诊断标准,GDM的发病率约[3]17.8%9.3%-25.5%,高于以往1-14%的发病率。GDM对母婴的不良影响并不仅仅局限于妊娠期间,GDM患者产后发生心血管疾病(CVD)和2型糖尿病 (T2DM)的风险也明显增加。心血管疾病(CVD)是导致人类死亡的第一位原因,2012年WHO的一项最新数据显示估计每年有1730万人死于心血管疾病,占全球死亡的30%。心血管代谢风险(CMR)是指一组心血管疾病和糖尿病风险的危险因子的集合,心血管代谢风险因子cardiometabolicriskfactors包括:年龄、种族、性别、家族史、超重/肥胖、糖代谢异常、脂代谢异常、血压升高、代谢综合征、[4]吸烟、体力活动过少、炎症和高凝状态等。其中,糖代谢异常、脂代谢异常、[5]高血压、超重/肥胖被称为“可改变的心血管代谢风险因子”。这类可改变的危险因素可以引发80%的冠心病和脑血管疾病。因此,针对“可改变的心血管代谢风险因子”进行评估、干预和治疗具有重大社会和经济价值。1.GDM孕期母胎危害GDM在孕期对母胎的影响已经有相当多的研究,它可以导致流产 、早产、死胎、死产,影响妊娠结局;导致妊娠高血压、羊水过多、产后出血、酮症酸中毒、泌尿生殖系统感染等产科并发症;导致胎儿畸形、巨大儿、新生儿代谢异常;并使手术产、产伤机会增加。2008年IADPSG公布的全球15个医疗中心参与的23316例孕妇HAPO研究显示,在未进行血糖管理的情况下,GDM与正常组相比下列指标均显著增加(P<0.01):大于胎龄儿(16.2%和8.3%)、脐血C肽>第90百分位数(17.5%和6.7%)、体脂含量超过第90百分位数(16.6%和8.5%)、子痫前期(9.1%和4.5%)、早产(9.4%和6.4%)、首次剖宫产率(24.4%和16.8%)、产伤或肩难产(1.8%和1.3%)、新生儿低血糖(2.7%和1.9%)、高胆红素血症(10.0%和8.0%)[6]和新生儿转NICU率(9.0%和7.8%)。2.GDM的产后远期风险11广州医学院硕士学位论文妊娠期糖尿病产后心血管代谢风险及相关因素研究 2.1GDM与2型糖尿病[7]2012年WHO《世界卫生统计》表示,目前全球糖尿病的患病率约为10%。并且WHO在2005年的一份报告中预测全球发展为T2DM人数会大幅增加,由2005年的1.7亿发展至2030年的3.66亿。随着GDM患病率的增高,GDM成为T2DM[8]重要的“后备军”和“驱动力”,大约19-30%的T2DM由GDM发展而来。并且[9]最近的一项研究结果表明GDM女性每年以1.6%递增速速转化为糖尿病。已经有大量的研究证实,GDM患者是远期发生T2DM的高危人群。Kim的相关随访究表明从产后6周至产后28年期间,GDM患者转归为T2DM的发生率为2.6-70%,其中产后5年达到高峰期,10年后达到平台期,如果随访时间足够长,最终有70%[10]转归为T2DM。2009年在Bellamy等进行的一项大规模meta分析中,证实 GDM[11]组与正常对照组比较将来发生DM的风险升高7倍以上。在Lee长达15年的回顾性病例对照研究中得到结论:随着时间推移,GDM组和对照组发生T2DM风险均增加,产后1年累计发病率1.7%和0%,5年累计发病率8.1%和0%,10年累计发病率17.3%和2%,15年累计发病率25.8%和3.9%,但在产后任何阶段,[12]GDM组产后发生DM风险是正常组的9.65.9-16.7倍。GDM成为一种“早期的[13]糖尿病”已经得到大家的认同。GDM因其易于识别和干预,很多研究将GDM作[14]为预防和阻断产后T2DM的重要阶段。2.2GDM与代谢综合征代谢综合征(MS)的组成成分包括:高血糖、血压升高、甘油三酯升高、低密度脂蛋白降低、肥胖(尤其是中心性肥胖) 。MS是一种与T2DM和CVD疾病相关联[15]的疾病。有研究认为GDM是MS的早期表现形式。GDM同样也增加远期高血压、高血糖、动脉粥样硬化、冠心病的风险,这些又是MS的组成成分,有些研究就猜测[16]GDM是MS形成过程中代谢异常的首要原因之一。Lauenborg的研究表明GDM女性[17]产后发生MS的风险比一般人群高3倍。Ewa等通过对153例GDM妇女和155例正常对照组随访发现,30.7%的GDM妇女发展为MS,而对照组MS的发病率仅为5.2%,差[18]异具有统计学意义。Ravi等人最近的一项研究表明,在孕期,即使发生轻度的糖耐量异常都会明显增加产后MS发病风险,GDM史是产后MS的独立预测因子。他认为孕期的糖耐量异常是一种潜在的MS表现,其研究结论显示:10年后,有30-40%[19] 的GDM患者会患发MS。12广州医学院硕士学位论文妊娠期糖尿病产后心血管代谢风险及相关因素研究可见,GDM女性是将来发生MS的高风险人群。但同时也有研究报道,产后MS会使得未发生血糖异常的女性将来发生T2DM风险增加2-3倍,并促进相关CVD[20]疾病更提早的发生。2.3GDM与心血管疾病[21]GDM的女性产后仍表现出慢性胰岛素抵抗的现象。有结论表示:产后胰岛[22]素抵抗与炎症紊乱和血管功能紊乱有关。在以往的研究中已经证实了有GDM史的妇女产后表现出更高的BMI,更高的血压,及异常的血脂:LDL、TG升高,HDL[23]降低。此外还有血管内皮功能的异常改变、粘附分子水平的增加、微蛋白尿的发生、异常的心电图和CVD临床事件的增加。这些异常的代谢改变均与与IR有关,并且,即使GDM妇 女产后糖耐量正常者也具有明显胰岛素抵抗及远期的各种[24]代谢风险。相关报道显示:产后3-6个月,GDM妇女仍持续存在内